【天地网讯】
曲类中药，自“醴酒”（最早是当作药引使用）产生起，在我国应用已有3000多年历史。《尚书·说命》中记载，公元前12世纪时，商王武丁和大臣傅说的对话中就有“若作酒醴，尔维曲”，其中“曲”是指含酵母的酒曲。它是我国古代的生物工程技术在药物生产中应用的典型范例，也是中药的一大特色，在中医用药中必不可少；特别是建曲、六神曲和半夏曲等品种，在中医临床用药中地位更为重要。
21世纪，随着中药保健功能的大开发和中医药事业兴盛，中药的真实品质评价将迎来历史性回归。曲类中药这个千年古药系列，也会再次迸发光芒，迎来广阔开发前景。具体情况如下：
图1：四川内江某曲类中药企业负责人，正向客户介绍生产过程
一、 概况，曲类中药的品类划分
图2：曲类中药历史悠久，清末民初时制作曲类中药的模板
临床上常用的曲类中药有7种：红曲、六神曲、建曲、半夏曲、霞天曲、采云曲和沉香曲。
按照原料组成，曲类中药通常又分为以下两种：一是大方曲：该系列原料多，用途广泛，如建曲、采云曲和沉香曲等；二是小方曲：原料相对较少或单一，用途也更为独特，如红曲、六神曲、半夏曲和霞天曲等。
这些曲类中药，在临床运用时很容易混淆，多数年轻中医更搞不清楚功效差异。现将其区别归纳如下：
1.1 红曲，曲类中药的“鼻祖”
图3：红曲，已成为曲类中药市场开发最成功的品种
红曲，民间称之为红米或福曲，多以籼稻、粳稻、糯米等稻米为原料，用红曲霉菌发酵而成，为棕红色或紫红色米粒。它是由“醴糟”演化和衍生而来，在我国应用历史悠久，因此可称为曲类中药的“鼻祖”。
《本草纲目》中认为其具备健脾消食、活血化淤的功效，主治产后恶露不净，瘀滞腹痛，食积饱胀，赤白下痢，跌打损伤等。
而现代医学研究则发现：红曲米不但有助消化作用，还在治疗和预防心脑血管疾病有显著效果。在全球老龄化时代来临大背景下，红曲一跃成为曲类中药中最耀眼的明星。
1.2 六神曲，是曲类中药的“秦始皇”
图4：诚实通商家销售的神曲样品
六神曲又叫神曲，是汉代名医刘义研制出的一种医治消化不良的名药。主要由面粉、杏仁泥、赤小豆、辣蓼草、青蒿、苍耳子等药物粉碎成粉末，混合后经发酵制成的加工成品。是一种酵母制剂，味甘、辛，性温。
神曲在临床上主要用于消食和胃，对饮食积滞、消化不良有较好的作用，炒焦用于消化不良引起的腹泻有良效；此外对丸剂中有金石药品，难以消化吸收者，可用神曲糊丸，以利于药物的消化吸收，如服磁朱丸时加服一些神曲，有增加药效的作用。
六神曲，历史是中药临床上最常用的一种曲，是“众曲之王”，奠定了曲类中药的发展基础。
1.2 建曲，将曲类中药发挥到极致的“唐宗宋祖”
图5：四川内江某药企销售的建曲商品
建曲是在六神曲基础上，加木香、青皮、枳实、荆芥、防风、羌活、厚朴、白术等药材加工制成。因历史上福建泉州生产该种神曲历史悠久品质上佳，故又称“建神曲”；而到清代时，泉州城内“范志”药店制作的神曲称为范志神曲或范志曲品质上乘，故“范志曲”又成为建神曲的代名词。
图6：建曲中的老字号“老范志”，已有近200年历史
发展到后来，不同地区根据地域特征，又探索出不同的配方和加工方法，有用21种原料加工而成；也有用43种原料；最多的还有64种原料加工而成。
图7： “老范志神曲”的原料之一，碾碎的小麦
其性味复杂，应用范围广泛。消食之中并有解表作用。适用于感冒风寒，食滞胸闷等证，常用于食滞不化兼感风寒者。目前在海外华人市场极受欢迎，而国内市场反而知之不多。
1.4采云曲，曲高和寡的“独行者”
采云曲是以六神曲和建神曲为基础，再加桔梗、白术、紫苏、陈皮等二十多种药品加工制成的。其性味作用与建曲相似，对于夏秋暑热伤中引起的食滞消化不良作用较好，但温煦作用更强一些。
但由于临床医生常用建曲或神曲替代使用，目前采云曲正逐步退出历史舞台，国内获得生产批件的成药企业，只有浙江天目山制药一家。
1.5 半夏曲，普遍被误用埋没的“隐士”
图8：半夏曲商品
半夏曲也是六神曲的后世创新和发展，将生半夏、法半夏各半研成粉末，再用生姜、面粉混合发酵后制成。本品温燥作用大减，功能止咳、化痰，对于咳嗽痰多、苔腻呕恶具有良好疗效。如著名的藿香正气散中，其中就以半夏曲为组方原料。
但由于临床中半夏曲商品难寻，加上中医生对曲类中药混淆不清，半夏曲目前普遍被神曲或建曲替代使用。痛哉！
1.6霞天曲，破积化瘀一剑封喉的“剑客”
霞天曲同样是六神曲的应用创新，用“霞天膏”（以黄牛肉等配料煎汁熬膏）和半夏、白术等加工制成，因而得名。能健脾胃、消痰饮。对于脾胃虚弱、消化不良引起的湿痰过多和体肥痰多而大便易溏者最为适宜。“治沉疴痼痰，功效最烈”。
1.7沉香曲，理气化积两不误的“清道夫”
沉香曲，是华南地区因地制宜对建神曲的发展和变通。它是用沉香、檀香、广木香、广藿香、阳春砂仁、白豆蔻仁等20多种药材研成粉，再加面粉等搅和压制后，发酵而成。功能为疏导化滞，疏肝和胃。适用于肝胃气滞、胸闷脘胀、胁肋作痛、吞涎呕吐等证。
与其它曲类中药相比，沉香曲因加入了沉香、檀香和广木香等香类药材，故其在消积同时，理气顺气作用更为明显。
二、中药质量管理的误区，导致曲类中药生存困难
但近年来，由于我国中药质量管理和评价体系的误导，医生不懂中药成为常态。一方面，几乎没有医生或基层药房会自己加工曲类中药，只能是饮片企业给啥用啥，对曲类中药临床使用缺乏深刻直观的认知。
图9：2008年，天地网在国内某市场采集的淀粉建曲伪品
同时，曲类中药半工业品性质，无法直观判断质量优劣，给伪劣品泛滥大开方便之门。导致该系列产品质量参差不齐，临床疗效逐步下滑，市场需求出现萎缩。最终，曲类中药成为中药市场化的悲剧，陷入“越用越少，越少越不会用”的恶性循环。
目前，在国内外市场，红曲主要用于保健市场；而在药用方面，除了建曲和六神曲流通量尚可外，半夏曲只有小部分临床医生还会用；采云曲、沉香曲和霞天曲，年轻一代中医多数连名字都没听说过，更别提临床应用了。
图10：2017年，全球曲类中药市场需求分布图
据初步统计：目前全球用量最大曲类中药为红曲，主要用于食品和保健品领域，年需求量10000吨左右（我国年产量达5000吨以上，多数用于出口）；其次是建曲，年需求量在6500吨左右；神曲需求量在2100吨左右，排第三；半夏曲多数用于成药投料，年需求量800吨以上；沉香曲、霞天曲和采云曲，用量日渐萎缩。
在产地分布上，四川目前为国内产曲第一大省，所产21味配料“建曲”品质优良；其次是福建、江苏和广东等地。
三、保健养生和新需求发现，将为曲类中药开拓广阔市场
但这种现状正在改变，一方面是曲类中药在心脑血管方面的明显保健功效；另一方面，则来自于临床中医发展模式的改变。
3.1 红曲市场的成功开发，为曲类中药创造典范
数据显示：我国13亿人口中有1.6亿人患高血脂症，而高血脂症是导致患脑血管疾病的重要原因。我国每年死于心血管疾病的人数为300万，占总死亡人数的45%。这部分人群的血脂如能及早调整，就可以大大减少心血管疾病的发生，调整血脂产品是一个巨大的市场。
图11：血脂康2008年-2012年市场规模发展示意图（米内网发布）
而红曲生产过程中未添加任何化学合成物质，系纯天然，故特别受保健品和成药市场欢迎。如血脂康、脂必妥等成药，红曲就是其核心原料，在临床上应用了近20年，市场发展迅速（如图11）。
北京大学教授蒋明在接受人民网记者采访时就指出：＂以红曲为食品添加剂的保健品市场，市场潜力巨大，50-100亿并非遥不可及＂！
3.2 兽药需求，成为曲类中药增长最为迅速领域
目前在国内，建神曲除了药用外，在兽药和添加剂领域需求增长更为明显,生产建曲的厂家也日益增多。
以建曲的生产大省四川为例，全省共有十多家兽药厂或建曲厂生产兽用建曲,年产量上千吨,主要销往省内各地和西南各省。
3.3 更广泛市场，则来自于中医对曲类中药的重新认知
2017年7月1日，我国首部《中医药法》将付诸实施，国家中医药管理局全面放开中医诊所注册方案正在征求意见——这意味着，由中医生决定自身用药质量的时代，有望实现历史性回归（目前只是有望）！
而曲类中药的独特疗效，将满足不同区域、不同患者或不同病程的个性化需求；曲类中药的新功效、新组合，也将在一线医生的不断实践中“百花齐放”，宏图大展！
四、更深的思考，中药为什么会在现代化中“沉沦”？
曲类中药，从夏商时期出现“醴糟”，到汉代刘义发明“六神曲”；再到“建神曲”冲出江湖，各地因地制宜创新出各种神曲变种，曲类中药曾经如此“百花齐放，多姿多彩”！
但到中药现代化“高调频出”的今天，为何临床医生却连神曲、建曲和半夏曲都分不清，更别提什么“采云曲”和“霞天曲”了；即使个别认真的临床中医生懂得各类“曲药”的功效差异，又有什么用呢——真正的神曲、建曲、半夏曲到哪里去找？
是曲类中药没效果，跟不上时代了吗？
那么请各位专家们解释一下——红曲为何能在全球广泛应用，竟创造出近百亿的衍生市场呢？又如何解释“老范志万应神曲”海外市场的备受欢迎，甚至被称作“中药的妈咪爱”呢？
更请中医药现代化的引领者们解释一下——在现行中医药管理体制下，是谁割裂了中医中药的互为因果和紧密联系？又是谁扼杀了中医药的临床实践和创新精神呢？
希望庙堂之上，能从曲类中药的兴衰发展史，悟出未来中药发展之路根在哪里，力量源泉又在何处，从而脚踏实地为中医中药做点正事。
（文中部分图片由四川百胜药业提供，在此致以谢意！）
上期回顾：《重磅》第11期：从怀牛膝生产萎缩，看未来道地药材破局之路
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