人身险伤残评定标准修订 意外险可能顺势提价

　　“我投保了机动车人身伤害意外险，在保险期内发生了交通事故，经鉴定为中度智力障碍四级伤残，现向保险公司索赔，保险公司以该伤残不在保险条款理赔范围而拒赔，问我能否起诉保险公司获得赔偿?”看似责任简单的意外险，出险理赔时却往往很难让投保人如愿，比如这位于5月24日向某法律援助中心咨询的投保人。

　　这样的情况即将有所改变。记者最新获悉，新版《人身保险残疾等级评定标准》有望在近期正式公布，新标准将扩大意外伤害保险对残疾的认定和覆盖标准，伤残项目或由原来的34类大幅增至584类，将大大提升意外险的保障范围。

　　但这是否将助力意外险涨价，在业内并没有形成一致意见。“此次修订体现了让利于民的意图，保险公司能否提价以及提价程度待考量。”一位保险分析师表示。

　　伤残标准滞后待“大修”

　　“新标准的征求意见稿1月份就看到了，现在征求意见已经结束，应该就是等保监会通过了。”北京的意健险(人身意外险和健康险的综合简称)理赔人士钟薇(化名)对记者表示。

　　据悉，目前各大保险公司在保险条款中广泛使用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，是中国人民银行于1998年制定的，目的是规范人身险残疾程度核定，约束保险公司不合理的给付行为。《比例表》中关于残疾等级、残疾程度分为7级共34个项目，赔付比例从10%至100%不等，主要集中于不同程度的肢体残疾。

　　不过，由于该比例表内的伤残项目、赔偿标准和赔偿比例与《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》、《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的规定并不一致，致使同样的残疾程度在其他方面能够得到赔付，而在保险公司却得不到。并且，比例表中多数项目集中在五官、肢体残疾，而皮肤烧伤、器官摘除等其它伤残因在该表中找不到准确的参考依据，成为保险公司拒赔的理由。

　　“按照这一理赔标准，除了个别财务宽松的公司，一般都不会对八、九、十级伤残理赔。”钟薇坦言。据业内粗略统计，购买了意外人身伤害险，尽管出险后鉴定了伤残等级，但其中有60%会因为不符合保险条款被保险公司拒赔。

　　法院也对审理这类理赔纠纷大伤脑筋。今年5月，北京朝阳法院向保监会递交了一份司法建议函，建议引导保险公司正确解释现行的《比例表》，同时起草制订新的《比例表》或对现行的《比例表》进行大幅修订。据朝阳法院统计，近3年来此类案件中，约有70%的保险公司凭《比例表》拒绝调解，而即使原告提起上诉，也最终维持原判。

　　实际上，早在5年前，中保协已经启动了《比例表》的修订工作。据悉，与旧标准相比，此次新标准的保障范围将大大增加，原本7级共34个残疾程度有可能扩展至10级共584个，基本上覆盖了“工伤残疾标准”和 “道路交通残疾标准”的残疾内容。另外，新标准还增加了皮肤、神经精神系统、胸腹脏器的残疾损伤，同时还引入世界卫生组织的 《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)相关标准。

　　“与国外相比，国内的保险约定确实落后不少，早就应该借鉴国际惯例来重新制定了。”此外，在钟薇看来，健康险理赔标准也有必要重新规范下，“比如冠心病吧，现在仍是做介入治疗的不赔，只有做开胸的搭桥手术才赔。”

　　产品重新定价成焦点

　　显然，一旦新标准实施，将有更多的人身部位伤残成为意外险的责任范围。承保风险的扩大是否将导致意外险涨价，这无疑将成为业内一大焦点。

　　虽然价格低廉，但由于出险率极低，在公众眼中意外险一直都是保险业高盈利险种，尤其乘意险、航意险更被视为暴利险种。

　　保监会数据显示，2012年人身意外伤害保险销售额高达386亿元，而今年前四个月全国意外险业务原保险保费收入159亿元，同比增长18.69%。

　　但经营意外险的公司却对外界大倒苦水：意外险基本不赚钱，利润流向代理公司和投保单位经办人，公司也就是赔钱赚吆喝。

　　据信泰人寿首席健康保险执行官李良军介绍，航意险每份保费20元，除去手续费后保险公司实际收入有的低至3元，再加上其它直接成本为1.54元，以及可达到5元的再保险成本，导致每份航意险直接亏损3.54元，并还要承担20万元的风险，而旅游、车船、建工等其它意外险的手续费很多也都在50%以上。

　　一旦出险，保险公司更是赔光光。比如某保险公司分公司某年旅游险收取保费共计只有11.6万元，净保费约9.5万元，但当年7月发生一起重大交通事故，造成9死15伤，其中8死15伤投保了该公司的旅游意外险，最后公司共赔付约87.5万元，这就意味着一起交通事故就赔掉了该公司9年的收入。

　　因此，对本来就不挣钱的意外险来说，一旦伤残项目大幅增加，表面看来，保单价格上涨似乎是难以避免的。

　　不过，既然目前意外险销售中主要是渠道成本和中间费用，赔付率影响并不大，一位大型寿险公司市场部人士也指出，新标准带来的市场和产品的变化没有那么直接和迅速，“精算上反映出来的数据风险还需要一个统计和分析的周期，扩大范畴带来的利润损失和兑付风险到底有多少还不好估计。”

　　此外，也有精算人士表示，以前是定义有问题，模糊定义导致模糊定价，因此定义细化后实际上应该重新精算定价，不一定要以之前的定价为参考。