险企经办大病保险亏损 “河南模式”留给险企3%盈利空

　　卫计委7日召开新闻发布会介绍全国新农合大病保险情况，力争于2015年全面推开大病保险工作，并委托商业保险公司承办。河南省卫生计生委相关人士在新闻发布会上阐述“河南模式”。《经济参考报》记者了解到，河南是全国率先全面开展并且实施省级统筹和即时结报的省份。而“河南模式”对目前流行的“商业保险公司亏损一说”给出回答：河南险企盈利率在3%左右，基本保本微利。

　　亮点

　　率先实现省级统筹和即时结报

　　新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用提供进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充。

　　截至2014年5月底，农村居民大病保险试点工作已覆盖全国50%以上的县(市、区)，其中，山东、天津、吉林、甘肃、青海等省(市)已在全省范围内推开大病保险工作并实行省级统筹。2013年，新农合大病保险工作覆盖参合人口近3亿，共筹集大病保险基金53.38亿元，实际人均筹资水平为20元，其中98%来自于新农合基金。123万人次获得大病保险赔付，大病患者的实际报销比在新农合基本补偿的基础上提高了约12%。

　　“河南新农合大病医保最大的特点是实行省级统筹和即时结算。统一组织实施以省为单位筹集、管理和使用大病保险资金，有效控制运行风险，降低运行成本，提高运行效率。”河南省卫生计生委副主任秦省介绍说。

　　按照新农合的相关规定，业务开展首先实行市级统筹，也可以实行省级统筹。河南省卫生计生委农卫处处长王耀平对《经济参考报》记者表示，相对市级统筹，省级统筹“蛋糕更大，水更深，保障水平更高”，因此，秉持着“一把尺子量到底”的目标，河南一步到位实现了省级统筹，也是全国率先全面开展并且实施省级统筹和即时结报的省份。

　　此外，值得注意的一点是，河南新农合大病医保筹资标准实现了“个性化”设置，也是全国同类实践中的一个特色选择。

　　大病医保制度设计之时，国务院医改办针对居民医保和新农合抽取1亿人样本，测算出大病发生概率为0.2%至0.4%，并由此测算平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。但在实践上，河南省的筹资标准却远远低于这一水平。

　　据介绍，河南省新农合大病保险资金由新农合统筹基金支付，不再额外向农村居民收取费用，并根据新农合筹资水平增长及统筹资金支付情况逐步提高大病保险筹资水平。同时，为尽可能增强大病保险受益的公平性，按照多受益、多缴费的原则，2014年以上年度农村居民人均纯收入为依据，将各地筹资标准分为16元、15元、14元三个档次。

　　“筹资标准的差异化保证了大病保险收益的公平性，避免‘穷帮扶’。因为在资金蓄水池里面，一般是富人花的多，穷人花的少，因此本着多收益多缴费的原则，把筹资标准分三档，哪怕分别只有一块钱，但它的导向作用是明显的。”王耀平表示，从明年开始，大病医保筹资将一看当地人均收入，二看此前医疗费用支出，更加体现公平和科学性。

　　短板

　　信息系统不能满足大数据需求

　　河南省还实现了新农合大病医保在全省范围内的即时结报，即病人在任何一个医疗机构，经过治疗，出院的时候都可以在医院进行结报。但医保费用增加导致系统信息处理量暴增，这也暴露出信息化落后的难题。

　　“我们在原来新农合基本医疗平台的基础上增添了新农合大病保险的内容，这样保险的内容方便老百姓，能够便于报销。”秦省说，病人出院的时候进行结报就先走新农合基本医疗报销，这个程序报了以后，剩下的钱就是病人自付。如果达到了大病统筹1.5万元以上，就可以走大病保险程序，就可以自动转入。如果这个病人一次自付的部分达不到1.5万，可以累计在这一年之中。累计够大病保险的条件后，就可以随时在省市县任何一个医疗机构进行大病保险的程序进行报销。

　　“实现即时结报，河南跨区域的统一网络和技术平台是最大的技术支撑。”王耀平表示，为实现这一目标，河南实施了分三步走战略：2005年以前实现县域内的县级医院乡镇卫生院参合农民即出院即报销。2008年省辖市的市级医院实现对辖区内的参合农民即出院即报销。2011年实现了省级医院市级医院对省内所有的参合农民，达到“面对面”实现即出院即报销。

　　《经济参考报》记者了解到，从全国范围看，省内即时结报仍存在困难，即便已经实现的省份，也多数以“点对点”的形式存在，如某一家省市级医院对某个县的参合农民即时结报。

　　王耀平认为，统一信息平台的建立是实现即时结报的关键之一，只有全国系统和各省系统联网，才能把各省的医疗机构统一进来，才能从技术上实现即时结报。目前，卫生部建立统一的信息平台的工作仍在推进中。

　　前景

　　保险公司基本保本微利

　　据国家卫生计生委新闻发言人宋树立介绍，大病保险试点地区主要采取委托商业保险公司承办的工作机制，部分承办大病保险工作的商业保险公司同时承担了新农合基本业务的经办服务工作，从而实现了新农合经办和大病保险承办的全流程服务。

　　《经济参考报》记者了解到，目前经办这项业务主要为几家大型上市保险公司，而其中80%至90%的份额都掌握在中国人保和中国人寿两家公司手中。从财务数据看，大病医保业务的持续亏损已足以让其“叫苦不迭”。

　　中国人寿2013年报显示，公司2013年新开展大病保险业务，保险业务收入为25.14亿元，提取保险合同准备金共计14.79亿元，利润总额为人民币-2.47亿元。中国人寿2013年半年报也显示，上半年新开展大病保险业务的利润总额为-0.75亿元。

　　尽管平安保险、太平洋保险和新华保险2014年年报都未提及大病保险的情况，但保监会2013年部级研究课题重点项目“保险业参与大病保险制度研究”主持人朱铭来表示，由于上述公司业务量非常有限，可以推测，商业保险公司在大病保险这个项目上整体亏损。

　　对此，人保健康团体保险部总经理邱彬曾表示，大病保险目前面临的一大问题就是保险公司的费用空间相对比较小。

　　不过，王耀平表示，从河南省实践看，目前新农合大病医保试点的三个市中，保险公司经办热情比较高，效果也很明显。“险企的盈利率在3%左右，全国也是类似的水平，基本保证保险公司保本微利”。

　　此外，河南还建立了风险分担机制，省级财政部门从新农合大病保险资金中预留5%作为政策性亏损风险调节基金，对年度内因新农合政策调整等导致大病保险资金超支的，商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损。其余部分，通过风险调节基金或调整下年度筹资水平等方式解决。

　　未来，河南将启动商业保险机构招标程序，并可能每2年至3年招标一次。按照招标法有关精神，对投标商业保险机构资质进行审核，通过综合评分的方式公开、公平确定承办商业保险机构，签订大病保险服务协议。

　　国家卫生计生委相关官员接受记者采访时表示，险企的投标遵循自愿原则，不论低价或高价都是企业自主的市场竞争行为，政府没有干预，即使存在暂时的亏损，也是由市场机制决定的。