【天地网讯】
十八届三中全会提出“全面深化医药卫生体制改革”，就公立医院改革中涉及的县级公立医院、城市公立医院这两方面的改革，政府、社会和医疗机构开始逐步达成共识。
作为医改重要选项之一的公立医院改革，下一步该如何求索？10月17日，记者参加了由北京市卫计委副主任、北京市医管局局长封国生倡导，中国医院协会主办的首届医院管理机构研讨会，欲探访公立医院改革的路径。
同时，从宏观政策动向、一线城市、二三线城市的公立医院改革典型案例入手，试图多维度为全国范围内的公立全国范围内的公立医院即将迎来一次多维度的改革。
“336项任务中，公立医院改革是其中一项重要任务。”国家卫计委体制改革司司长梁万年在首届医院管理机构研讨会上表示，公立医院改革走到今天已进入深水区。
据了解，公立医院层面的改革分为两个层面：县级公立医院和城市公立医院改革。据梁万年透露，2015年全国县级公立医院综合改革要全面推开，“这是当前的重中之重”。而城市公立医院改革的相关报告，也将在试点城市政府自评且监管部委现场评估之后向社会公布。
梁万年还透露，2014年底，国家发改委将专门针对药品定价机制形成文件。此后，国家卫计委也将出台关于公立医院药品集中招标采购的文件。
城市县级公立医院改革纵深化
针对公立医院的专项改革，决策层的操作思路日趋细化，且有针对性。
2012年，国办在《关于县级公立医院综合改革试点意见》的基础上，在全国范围内选取了311个县进行试点。2014年，国家卫计委等六部门联合发布了《关于推进县级公立医院改革的综合意见》，开始明确要求县级医院实行综合改革，系统化提出了一套改革策略、目标、原则和要求。并又选择了700个县进入第二批试点，最新统计数据显示，总的试点院所达1011个，覆盖了全国5亿以上的人口。
最近，国务院医改办将组织相关部门和专家对县级公立医院改革试点地区进行督导和评估，探索和形成县级公立医院改革的基本路子，为明年改革打下基础。
再从城市公立医院改革的角度看，决策层曾从三大领域，九个方面提出了严格的要求。选取了17个城市作为第一批城市公立医院改革试点，包括北京、上海等一线城市。
今年，国家卫计委又组织专家，会同有关部门对17个试点城市进行了全面评估，“也就是要求试点城市政府先自评，然后我们现场评估，最终形成评估报告。现在这个评估报告还在修改阶段，出来以后我们会向社会公布”。梁万年说。
虽然评估的最终结果还未面世，但梁万年透露，根据现在掌握的情况，“改革的机制体制和深层次的医学矛盾充分暴露，但是又可以感觉到整个城市公立医院改革迄今为止还没有形成一套供大家可复制，可大范围推广的模式。改革的综合性、系统性、协同性不够”。
基于这一点，国家卫计委在原来17个试点城市基础上，又选了17个，34个试点城市涵盖了全国所有省份。
记者获悉，国家卫计委目前正组织有关部门研究制定城市公立医院综合改革试点的指导意见，要对已经确定下的34个城市和部分省份自我确定的试点城市进行综合改革，提出目标以及相关的一些改革要求，力求试点城市结合实际，能在体制机制上破冰，且有所创新。
具体的指导意见，涉及的改革思路将重点强调“协调性的改革”，包括政府和市场的协同，公立医院和社会办医的协同，大医院和校医院的协同，公共卫生机构和公立医院以及医疗机构的协同。医药、医保、医疗和就医人群的有机协同，这是改革的总体考虑。
而从微观上看，下一步的公立医院改革，将从现代医院管理制度的建设到补偿机制，到医保的激励和约束，包括支撑保障，到人事、编制和薪酬制度的改革，到监管体系，到药品流通以及招标采购等一系列内容展开规划。
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年底出台药品定价机制文件
无论是城市公立医院改革，还是县级公立医院综合改革，绕不过去的一个核心环节，在于“切断药品耗材和医院，尤其是与医务人员之间的任何经济利益”。
梁万年透露，目前决策层“最核心的考虑”之一，就在于此。具体来看，关键一步在于 “真正把药品耗材、虚高价格给降下来。多出来的回归社会，回归群众，这是一项最重要的改革，我们称之为关键环节。不从此下手，就很难激发医疗系统改革的动力、决心和信心”。
为此，多部委将联手应对，出台一系列细化措施，比如2014年底国家发改委将专门针对药品的定价机制形成文件。而国家卫计委也将出台关于公立医院药品集中招标采购的文件。
具体的做法，首先是强化取消药品加成政策，在此基础上要进一步开展药品、耗材流通领域的改革，招采制度的改革，以及医疗机构和医务人员用药、用耗材行为规范的监管，并在多个环节上综合发力。
事实上，现有的各级公立医院由于各种原因，其经济补偿在过去的主要来源之一是药品和耗材的一些加成。一旦把这块取消以后，如何让公立医院正常运行，就要求在政府进一步履行政府办公职权以外，还要拿出一定经费对医院取消药品加成进行政策性补贴。
更为重要的是，各个地方应尽快推行以价格为主的补偿机制，扭转现在医疗服务价格体系扭曲的状态，并对公立医院由此产生的一些合理损失，包括药品耗材流通领域改革所空出来的经费空间进行调整。
也就是说，在公立医院总运行保障的前提下，确保公立医院的收入不降低，患者负担不增加。未来的方向是，要大力提高诊疗、护理、床日、手术等真实反映医务人员劳务情况的经济回报。最终，能形成一种合理的价格体系。
上述改革成功的重要标志就是医院的收入结构发生改变，即改变现在医院收入结构中药品、耗材占比70%的状况，而实现真正体现劳务技术的价格收入，能达到医院收入的70%，这就是改革的目标。
“但是这个钱从哪里来？”梁万年说。
事实上，这个“钱”的问题，牵涉到多重改革路径，包括财政不多拿钱，医保可承受，老百姓负担又不增加。目前考虑的改革路径是，挤出药品耗材流通领域的水分，同时，控制医生不合理用药行为，这两块将为部委未来的“调价”留出充足的空间。
另一项涉及到“钱”的改革，是医保的可持续改革，付费方式的改革。目前监管层的考虑是，总的改革方向要充分发挥医保对医院，对医疗行为的激励、监督和约束机制。
“必须要通过信息化和体制、机制的制度安排，使医保管理部门和经办部门乃至社会都能看到每个医院乃至每个医生的医疗行为，把相关的数据和结果以及情况向社会公布，阳光化、透明化来监督医疗机构和医生的行为。”梁万年说。
梁万年还表示，现阶段在中国各级公立医院的付费方式不能一刀切，不是只规定采用一种付费方式就能解决问题，但是“总的方向依旧是后付变预付”。
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昆明推股份制办院 多点执业显效
除了一线城市北京外，公立医院改革在国内的二、三线城市亦开展了有益的探索。
近年来，作为公立医院改革国家联系试点城市和云南省综合试点城市，昆明市在公立医院改革方面进行了一系列求索。
2011年6月，现任全国人大常委会副委员长、原卫生部部长陈竺在昆明市调研公立医院改革时，曾对当地多元化办医模式、医师多点执业试点以及国家基本药物制度实施等改革成效，作出肯定。
时至今日，昆明市的公立医院改革，正在向产权改革等多方面持续做出努力。
引民资参与医院改制重组
截至目前，昆明市公立医院改革还面临卫生资源配置和医疗机构布局不合理、多层次的医疗服务体系还不完善及缺乏高层次专业技术人才和管理人才等问题。
为破解上述问题，并优化医疗服务资源配置，昆明市的公立医院改革，正在产权改革上做文章。
具体的做法是，鼓励社会资本，以多种方式参与公立医院改制重组，按照保留存量、引进增量、增资扩股的模式，实行股份制办院。
记者获悉，目前，通过探索实践，昆明市已经完成了3家公立医院的股份制改制工作。其中，昆明市一院与云南省城市建设投资有限公司联合成立甘美医疗投资管理有限公司，标志着昆明的第一家三甲公立医院，已经成功实行股份制办医院。
为推进昆明市公立医院的产权改革，该市已经成立了昆明市医院管理局，力争实施全行业属地化管理，以期保证社会公益性目标的实现。
昆明市将进一步鼓励社会力量规模办医，构建多层次医疗服务体系。并提供税费和土地政策优惠、许可准入、人员待遇、投资奖励和补偿制度倾斜等9个方面的优惠政策。并在医疗机构设置规划中预留民营医院发展空间，成立市民营医院服务中心做跟踪服务。
同时，建立公共财政激励办医机制，以奖代投。每年出资300万元，对优秀民营医院给予表彰奖励，对固定资产投资在3000万元以上的新建民营医院，按投资额8‰～10‰给予一次性奖励。
统计数据显示，目前，昆明地区民营医院机构数已经达到147所，床位8187张，从业人员数10165人。
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多点执业鼓励医生下基层
除了医院层面的产权改革，昆明市还积极推行医师多点执业改革，力求促进市场人才流动。
据《昆明市医师多点执业管理实施办法》规定，昆明地区主治医师以上职称的医师，经卫生行政部门批准，可以在昆明市辖区范围内3个以内的执业地点从事相应的医疗、预防和保健活动。并鼓励符合条件的医师选择到昆明市远郊县区和基层医疗机构多点执业，逐步建立各级各类医疗机构高层次卫生人才合理流动机制。
据悉，目前昆明市已办理的2134人多点执业中，执业地点为市级以上公立医院的占3.5%，县级公立医院的占22.5%，社区卫生机构、乡镇卫生院和民营医疗机构的占74%。
在医师人才流动的基础上，昆明市未来的改革目标是，以改革补偿机制和建立现代医院管理制度为切入点，加强县级医院人才、技术、临床重点专科建设为核心，有效控制医药费用过快增长，降低次均门急诊费用、次均住院天数，力争使县域内就诊率提高到90%，基本实现大病不出县，使得县级公立医院综合改革取得阶段性进展。
同时，将持续实施国家基本药物制度，降低药品价格。
作为云南省国家基本药物制度试点城市，2010年2月昆明全市100%的政府办基层医疗卫生机构(城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室)全部配备和使用基本药物，并实行零差率销售。
目前，《县级公立医院综合改革实施意见》的调研和起草工作已经完成，且已通过昆明市政府常务会议审定。下一步，昆明市在县级公立医院综合改革进程中，将进一步完善制定政策框架。通过县级医院综合改革试点，改善试点医院的医疗条件和医疗环境，力争进一步破除以药养医机制。
记者手记
从“出资人”角度看公立医院改革
与中央企业的管控类似，中国的公立医院改革，亦在走出资人监管的路子。落点至具体监管机构，就是医院管理局。截至目前，全国范围内已有16个省、地、市在医药卫生改革大背景下组建医院管理机构，履行医疗机构的出资人职责，承担新时期公立医院改革的使命。
跳出常规分析医疗机构、患者的微观思路，从宏观监管思路来看问题，从医疗机构管理者的角度去进一步求索，不失为一种办法。
如何在新医药卫生改革大背景下求索公立医院改革的破冰？关键的一点仍在于“管办分开”。
想要实现“管办分开”，首先应明确目前国内卫生管理体制存在的问题，方能对症下药。
在计划经济条件下，卫生行政部门曾主要通过设立直属单位履行政府的卫生职能，两方面的职能发展和发挥都不够充分。在多渠道筹资的社会背景下，经济社会对于健康的影响因素日益复杂多样化。
目前，一方面相关机构在延续计划经济条件下的体制，一方面又面对市场经济条件下政府卫生职能的分散式扩展。
这种职能分散有两种情况，首先是管理对象方面和环节切割方面的职能分散，比如医疗保障筹资领域分别由卫生、人社、民政等承担。
其次是管理手段和管理事务切割形成的职能分散，公立医院表面上是由卫生部门直接管理，实际上人保负责人事和薪酬，财政负责预算的审批、财政补助和资产管理，发改部门负责物价制定和重大项目投资，职权高度分散，导致多头管理，加大了行政成本降低了效能，难以有效解决卫生领域重大问题。这样来讲，势必会影响卫生事业的健康发展。
特别是在决策和执行一体化的情况下，卫生行政部门很容易陷入直属单位的微观管理中，将导致政府在新增加和加强卫生职能时，往往采取从卫生行政部门分割或者说设立新机构的方式。但是这种方式又会进一步加剧政府卫生职能碎片化。
如何厘清上述问题，以北京为例，身为“出资人”的医院管理局，未来与卫计委如何进一步协同合作？
卫计委研究制定统一政策，主要负责宏观面；医管局的职能是探索微观面。北京市卫计委副主任毛羽表示，“我们一直将卫计委和医管局的职能比喻为卫计委能够上天，医管局能够入地”。
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