医改陷入囚徒困境 破冰之举被冰封

　　在2013年末召开的中共十八届三中全会，明确了“市场机制在资源配置中起决定性作用”的新改革原则。2014年成为改革新元年，各种市场化之举在社会经济的诸多领域如火如荼地展开。

　　然而，令人遗憾的是，在医疗领域，是年非但不是改革新元年，甚至也算不上改革的寻常年，只能说是小小年。旧医改之措不痛不痒，新医改之举寥寥无几。

　　当然，也绝非万籁俱寂。事实上，就在2014年底，价格改革的大潮冲击到医药领域。医药价格新政从政府力图放开药品价格管制入手。去年11月26日，国家发改委公布《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》，迈出了药价改革新政的第一步。发改委意欲自我放权，中止药品最高零售限价的定价权。

　　此等“壮举”着实出人意料。尽管相关政府部门多次出面解释，此举已经酝酿有年，但在改革新元年之末推出药价改革新政，其契机可谓众所周知。依照此份《征求意见稿》，药价改革新政将从2015年元旦开始实施，这意味着新年伊始，当有正式的药价改革文件出台。可是，新年已经两月有余，新政文件依然待字闺中。

　　笔者曾在2014年岁末撰文，点赞价格体制改革为中国新医改的“破冰之举”。然而，“破冰”发生在初冬，虽激起微澜，但很快就在严冬之中重新冻结。即便笔者撰写本文之时立春已至，冰封的死水却依然未见解冻。在严冬之中，新医改的利益相关者对于价格改革罕有解冻之愿。诸多政府部门迟疑不决，公立医院淡定不语，医药企业怨声连连。

　　为什么难得一见的改革新政又陷困局？

　　改革之所以受困，归根结底，无非是缘于理念之羁绊和利益之纠葛。制度变革大多受阻于利益纠葛，这是一般经济学家的共识，但是，唯有大经济学家凯恩斯，却将理念的羁绊视为人类迈向新途的最大绊脚石。

　　理念之羁绊：道德主义与国家主义的思想奴隶

　　目光如炬的凯恩斯，洞悉出世人的心灵实为陈旧思想的奴隶。在中国人的心灵中，根深蒂固的陈旧理念有二：道德主义与国家主义。

　　众所周知，中国新医改的核心和重心，就是公立医院改革。表象下，公立医院的运营红红火火，但掩盖了以药养医的格局和过度医疗的行为。虚高的价格和剂量让无数深陷绝症的患者感觉吃药不是在“救命”，而是在“吞钱”。

　　面对此等扭曲，各方发出道德主义批判。面对道德主义批判，在医疗界，自辩之声皆同一音调，即坚称过度医疗乃少数医生所为。总体来说，汤还是好的。

　　可是，此等道德主义辩解苍白无力。事实上，中国的药费开支高达GDP的2%，而在OECD国家，药费仅占GDP的1.5%。中国多出来的药费，在统计上，恰为总药费的30%。

　　与道德主义的批判如影随形，国家主义的解药如期而至。无数国人将希望寄托于政府，寄望于政府收拾人心，“恢复”公立医院“公益性”。更有政府主导派的“医改专家”，一方面痛心疾首于“中国的公立医院不姓公”，另一方面认定只要政府对公立医院从拨款、运营到评估实施全方位、全天候、全环节的管理，公立医院的“公益性”即刻就能“恢复”。

　　要诊断中国公立医院之病根，西学真经之一就是新制度主义。公立医院以药养医的困局，以及由此引发的诸多乱象，盖因政府设定的诸多游戏规则大大有误，其中最大的错误，莫过于政府在市场经济的大背景下竟然对医疗服务和药品实行行政定价。

　　行政定价制度的运行，一定有两大特征：其一，价格永远定不准；其二，计划赶不上变化。在医疗领域，与人相关的大宗医疗服务定价畸低，而且价格一定十多年不变。在这样的游戏规则下，即便是华佗再世，刮骨疗毒之后也要大量用药。

　　事实上，在西方发达国家，无论是在医疗政策的研究领域，还是在医改实践之中，医疗服务(包括药品)的定价，均为医保机构和医疗机构集体谈判而成。由于绝大多数西方国家的医保机构是公立机构，因此政府自然会通过医保机构参与到药品定价的谈判之中。

　　可是，这种市场化的公共定价制度，在中国却被诸多“医改专家”理解为“政府定价”，并多次质问曾在西方留学的笔者，为什么泰西政府能定药价，中土却不成？笔者在点赞发改委价改破冰之举的系列文章中将泰西的公共定价制度比喻为“九阴真经”，而将中国的行政定价制度比喻为“九阴真经”的速成版“九阴白骨抓”。两者判若云泥，一目了然。
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　　利益之纠葛：维持现状是利益相关者的最大利益

　　当然，除了理念之外，利益之纠葛是阻碍体制变革的深层因素，自古恒常，举世皆然。对于不同的利益相关者来说，纠结不已的小九九自然是五花八门，一一加以分析，需要习得新制度主义真经的学者穷首皓经，写上几十本甚至几百本学术论著。

　　在这里，劲风吹雾霾，直面诸多利益相关者共同的利益纠葛，即对维持现状的满足和对制度变革的恐惧。在西方经济学中，除新制度主义之外，还有一派新行为主义真经，可帮助我们透视这一纠葛。

　　新行为主义的要诀之一是，人对损失的担忧程度往往大于对获益的欣喜程度，而这一心理特征对于经济社会乃至政治行为的方方面面都有深刻的影响。以色列希伯来大学和美国普林斯顿大学心理学家丹尼尔·卡尼曼教授设计了精妙的实验证实了这一点，并提出了赫赫有名的“前景理论”，由此成为新行为主义的大宗师，竟然在2002年跨界摘得诺贝尔经济学奖的桂冠。

　　毫无疑问，对于未来损失的担忧，最有可能发生的情景，就是体制改革带来不确定性之时。对于医药领域的价格改革新政，最先迷顿的就是相当一部分政府官员和绝大多数布衣百姓。他们的迷顿竟然高度一致：价格放开会不会导致价格飞涨。当然，这种迷顿部分来自于头脑之糊涂，部分来自于利益之纠葛。

　　当然，此种情形的发生并非限于中土，西方世界亦有无数，甚至有美国学者撰就新的经典，详论为什么民众经常拥护或选择有损于其利益的体制和政策，而看起来英明的政府官员或政治家为什么会从恶如流。泰西的学海确是浩瀚无边。

　　事实上，发改委拟定的医疗价格改革新政，原本既包括医疗服务价格改革，也包括药品价格改革。但在政府各部门相当一部分官员的迷惑之中，医疗价改新政先是缩水为药品价格改革，进而药价改革的脚步也进一步放缓。发改委壮士断腕的手术刀和麻醉剂早已备好，但是主刀医生不仅没有洗手消毒，甚至还未从行政定价的噩梦中惊醒。

　　实际上，价格放开会不会引致价格飞涨，取决于公共定价制度能否形成并且开始运作。当然，我把公共定价制度比喻为“九阴真经”，意味其修炼难度较高。对公共定价制度的实施深感困难的医保部门，还是执着于当下的稳定热炕，而对价改新政的大举不情不愿。

　　对于价格新政，医疗机构竟然保持惊人的淡定。医界的各路掌门，点赞者都不多，更不要说欢欣鼓舞了。实际上，医界精英对于价格扭曲所带来的内伤，并非不觉。多年来，有关医务人员劳动价值得不到体现和医疗服务收费标准过低的怨声，不绝于耳。

　　但是，医界精英，无论是在两会之庙堂，还是在舆论之媒体，异口相同之声却是冀望政府增加对公立医院的直接投入，以及政府提高医务人员的工资。他们对于医疗机构与医保机构开展集中谈判以确定价格和支付的新市场机制，由于缺乏必要的知识和技能而本能地敬而远之。同政府打好交道，寄望于政府加以照顾，依然是他们的技能所在和利益所系。

　　当然，亦有少数医界精英意识到价格改革的重要性，但却深感当前价改的不充分性和低影响力。他们提出，中国医疗体系的价格制度，不限于发改委对药品的行政定价，而且还有各省卫生行政部门主导的药品集中招标制度。

　　这一只招标不采购的制度，实际上是药品二次市场准入和定价制度。所有公立医院和民办非营利性医院只能使用中标药品，并在进货环节执行中标价。药品集中招标是一个荒废的制度，不仅未能达成其自身的目的，而且还为负责的官员和专家带来极大的诱惑。

　　对药品集中招标制度的诟病，在医界极为普遍，但很少有医界精英认识到药价改革新政是药品集中招标制度改革的先声，并运用其影响力做狮子吼。

　　最奇葩的利益纠葛出现在医药企业。当解除价格行政管制的真龙刚刚睁开眼睛，整天将市场机制挂在嘴边的医药经理人，竟然惊恐不已。毫无疑问，一旦市场机制的真龙腾飞起来，医药企业就会赫然发现，其原来的公关对象一下子不见了，而新的公关对象却是云里雾里，神龙不见首尾，这可如何是好。

　　国家发改委的《征求意见稿》原本是下发8个医药行业协会，但是，得到的回应却是众声喧哗，反对、质疑之声高亢。公共定价制度？亲，那只是一个传说，还是政府定价靠谱。行政定价永远定不准？没关系，只要把我的药品定高价就行了。

　　泰西学问的诸路宝典中载有“囚徒困境”之说，说的是大家在两眼一抹黑的困境中都选择当下对自己最有利的选项，最终却错失了那些实际上对大家更为有利的选择。谁说泰西之学不能解释中土之情？

　　作者：顾昕