新世纪的第二个十年已经离我们渐行渐远，回首过去的一年，发端于2018年政府机构改革之后的成立的医保局，因为掌握了医药市场最为重要的药械产品价格机制决定权和最终支付权，成为左右甚至引领医药市场发展的主要舵手。纵观过去的2019年，医保主导的“带量采购”在年初行业尚有疑虑，中间甚至有部分协会联手反对，到在年末的最后一天成为2020年医药行业最大的确定性事件。
医保局自成立以来，先从打击骗保、套保的治标手段做起，通过带量采购，医保目录调整等机会逐步为行业树立价值导向的发展理念。在制度建设和改革措施上，医保局通过财务核查、DRG试点、行业诚信制度等等系列举措为行业建立新的运营规则。通过价值理念的传输和规则制度的设立，作为国内医疗医药市场最大的单一机构买方，虽然有部门间的掣肘和制约，一旦医保通过规则制度和法治体系建设最终出台医疗服务和医药产品的——医保支付标准/医保支付价，价格杠杆的巨大威力都将对行业发展产生巨大影响。
站在新的起点，笔者认为2020年医药行业发展将有以下特点：
一、增速持续下行
2019年2月10日至12日举行的中央经济工作会继续重申了高质量发展的主基调，国内宏观经济从‘保8’到2020年‘保6’甚至‘破6’都成为可能。在此大背景下，预计2019年中国医药行业增速相较2018年将大幅跳水，2019年医药行业增速首次低于同期GDP的增速。
一直以来，笔者认为作为朝阳行业，决定医药行业市场空间和规模的社会的筹资水平和支付能力，而不是所谓的对健康和美好生活的向往与需求。老龄化使得医药市场需求增加，但是技术进步和社会效率提升不及预期，劳动力减少使得社会财富难以支撑高速增长的需求。唯一的结果就是政府加强干预，推动行业在有限的成本内提供更多的产品和服务。这一点中国如此，美国亦如此。
在支付能力十分有限的情况下，对于企业来说，未来的市场竞争不仅仅是存量市场之争，甚至是残量市场之争。
二、内部分化加剧
与行业增速下滑发展相伴的，是行业内部出现了剧烈分化。以2015年的药监系统改革为分界，拥有历史资源积累，快速拥抱新变革和从事价值创造创新的龙头企业因为各自的资源禀赋逆势增长。在此过程中，内部的管理能力提升、组织结构演变；以及外部的资本、人才等要素资源也开始快速向头部企业集中靠拢。
根据国家统计局数据，2019年1-11月份规模以上医药工业企业营业收入实现收入同比增加8.9%，利润总额同比增加11%。在二级市场，各细分领域的顶级龙头如恒瑞医药、爱尔眼科、药明康德等从较贵走向了很贵，又走向了更贵，跑赢了估值&增速匹配程度更好的医药1.5线或2线龙头。在一级市场，VC/PE募资难的困境持续传导到项目端，成功融资的企业数量在同样随着创投市场的虚火正逐渐褪去。而此前赶上周期红利的龙头创新药企业因为搭上了港交所未盈利生物科技公司的绿色通道和科创板的政策红利，而拿到大笔资金，反而有实力将管线产品推向市场，有望成为行业新贵。
另外，在医药零售市场，根据中信证券统计，从2019年初至三季度，全国药房整体数量共降低了18917家（-16.9%），但是同期上市公司药房数则增加了3330家（+99.5%），行业整合加速进入快车道，整体行业增速与龙头公司增速的剪刀差开始拉开。
三、药价持续下行
2018年，国务院政府机构改革国家医保局成立。按照职责划分，医保局掌握了药械产品价格准入的权杖。作为医药市场上最终的支付方，医保局同样首先从药品领域改革。从4+7试点、4+7扩围到第二批带量采购；虽然医保局从未以降价幅度作为衡量带量采购的成功的标准，但是根据预期，50%以上的降价幅度成为带量采购的隐形合格线。梳理医保局领导最新的政策意见，预计2020年药品带量采购将成碎片化，以星星之火可以燎原的态势席卷全国。
图：药品带量采购的发展趋势 资料来源：公开信息；
根据第二批带量采购的文件精神，未来国家将建立常态化、机制化的带量采购制度，以降低药品价格，减轻人民群众的用药负担。
此外，在4+7带量采购向更大区域和范围拓展的同时，医保局初步形成了按照药品通用名制定医保支付标准的政策预期。照此发展方向，药品的医保支付标准将由此前的以各自厂牌中标价比例报销转变成按照同类国产药品的最低中标价报销。国内80%以上的处方药都由医疗机构销售，价格杠杆的巨大撬动作用必将对生产企业的价格策略产生巨大影响。原料制剂一体化以及成本费用控制能力同样成为企业的核心竞争力。
四、基药价值凸显
1977年，为了抵御当时的全球疾病负担；世界卫生组织（WHO）确定了208种基本药物，用于治疗不发达国家的各种重点疾患，如疟疾、艾滋病毒/艾滋病、结核、生殖健康等疾病；并将目录药物作为向贫困地区进行医疗卫生援助的主要产品。目前，WHO的基本药物目录已经更新到20版，根据WHO的最新宗旨，基本药物是那些满足人群卫生保健优先需要的药品。其对药物的选择考虑到了患病率、安全性、药理药效以及可获得性和可负担性。
2009年新医改启程以后，实行基本药物制度成为落实药品供应保障体系的重要内容。2018年国家基药目录调整，基药品种由原来的520种增加到685种（西药417种、中成药268种）。根据有关部门发布的二、三级医院绩效考核手册和合理用药管理意见，基本药物的购销使用比例是重要的考核监测指标之一。
根据2019年9月发布的47号文（国办发〔2019〕），提出要通过加强用药监管和考核、指导督促医疗机构优化用药目录和药品处方集等措施，提升基本药物使用占比。逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%，推动各级医疗机构形成以基本药物为主导的“1+X”（“1”为国家基本药物目录、“X”为非基本药物，由各地根据实际确定）用药模式。
加上国家谈判品种和带量采购品种，医疗机构的品种选择余地将变得十分有限。
五、DRG搅局行业发展
一直以来，国内医疗机构主要实行的是按项目付费的收费方式，虽然该方式可能存在供方诱导需求加重患者就医负担，不利于控费，但是在一定的程度上能提高临床医疗服务质量。在降价、控费的大背景下，医保支付方式改革逐渐被提上日程，按照改革方向预期，未来医疗机构将形成以按病种付费（DRGs）为主，多种方式的并存的支付格局。
DRG最先诞生于美国，是分类计算技术的副产品，但是在当时美国对医疗成本深入关注的大背景下，迅速转向对医疗成本管理和支付费率设置方向。1995年美国宣布Medicare按照DRGs支付住院费用。DRG在美国的发展引起各种卫生部门的注意，随后各国相继开发自己本土化的DRGs版本和方案。
表：各种实行DRG的初衷 资料来源：公开信息；
虽然各国引进或者推行DRG的初衷并不相同；但是都期望通过以DRG为基础，改变医疗领域的成本绩效和服务质量衡量标准。通俗的来说，DRG的出现并不是以控费为目的，而以DRG为手段，来进行医疗行业的绩效评估和运行机制考核，这也是 DRG被用来构建病例支付系统或者基础预算配置系统的原因。一言以辟之，DRG实行改变的是医疗机构的运行机制。
2019年6月，有关部门印发了关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知（医保发﹝2019﹞34号），通知要求各试点城市DRG系统2020年模拟运行，2021年启动实际付费。标志着备受医药行业关注的DRGs将登上历史舞台。从根本上来说，DRGs付费方式改革对医改的作用十分有限，但是必将搅局医药行业发展。这是因为，医药终端市场运行机制的改革，必将对各类医药企业的不同产品形成了不同的市场操作策略，带来医药市场格局的变化。
六、企业财务合规压力加大
2019年5月23日，财政部下发了2019年度医药会计信息质量检查的通知，通知明确指出核查的目的是剖析药品从生产到销售各个环节的成本利润构成，揭示药价形成机制，为综合治理药价虚高、解决人民群众“看病贵”问题提供第一手资料。从法律角度而言，企业费用支出的不合规并不代表就不合法；但是此举对医保局摸清医药行业费用流向，为后期针对性的改革举措出台奠定了基础。
2019年12月6日，医保局发布的（医保发〔2019〕67号）文明确将探索建立守信激励和失信惩戒机制。对信用评价负面的企业，将采取限制参与集中采购、纳入医保基金重点监管范围等多种方式予以约束；对严重失信的，可视情节采取暂停挂网等惩戒措施。2019年12月25日，河北省医疗医疗保障局发布通知，调取河北94家省本级定点药店的进销存数据和财务数据进行核查。12月30日，四川省医保局组织开展价格异常变动药品生产成本调查工作，调查药品生产成本及相关的生产、经营、财务、产品流向和价格等情况。
一直以来，医药行业的财务合规尤其是销售费用流向问题一直备受争议，医药企业为不合理医疗体系承担了补充医生的收入的职能；随着医疗改革的持续推进和医保净化中间环节的改革举措，医药企业的财务合规压力持续加大。但是在此不得不说的，财务合规的本质是实现业务合规，而业务合规的根本是成熟健全的医疗服务体系，这必将是一个漫长的过程。虽然医疗体系的完善过程可能未必复合预期，但是政策留给相关企业的时间相信不会太久。
2019年12月28日，第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过了《中华人民共和国基本医疗与健康促进法》，从内容来看，法规除了对健康医疗大数据、人工智能等新技术新应用的首次表述外，文本内容重申并确认了2009年以来卫健委主导医改的系列政策做法，并将这些做法上升到了国家法律的角度外，并无特殊新意。就此而言，未来医改在短期内仍然无法走出新医改系列政策的烙印；医保局以支付手段改革为抓手，主导的系列改革举措决定医药行业发展方向。
