核心提示：国家医保局官方微信公众号日前发布消息称，7月15日-16日，国家医疗保障局有关司室召开座谈会，就生物制品(含胰岛素)和中成药集中采购工作听取专家意见和建议，研究完善相关领域采购政策，推进采购方式改革。业内人士认为，根据国家医改的政策和形势，部分生物制品和中成药被纳入国家集采是肯定的。但是，从时间上和复杂性上来看，被纳入第四批国家集采不太可能。一旦国家集采执行，对于生物制品来说，将会是一个国内产品逐步取代进口产品的过程；对于中成药来说，将加速提高中成药的品质要求，对于推进中成药的上市再评价意义重大。
特邀嘉宾
第四批集采纳入生物制品和中成药不太可能
医药观察家：7月15日—16日国家医疗保障局座谈会的消息，是否就意味着生物制品和中成药将会被纳入第四批国家集采？这将对这两个细分行业产生怎样的影响？
郭新峰：生物制品和中成药应该不会进入第四批国家集采，因为生物制品和中成药都是非一致性评价产品，不具备参与国采的前提条件，而最大可能是采取单独集采方式，或者采用专场的形式开展。
如果这两大类产品进行集采，那么，即意味着所有药品无死角、无漏网、全覆盖进行集采，而生物制品和中成药也将步化学仿制药后尘，价格雪崩，药企利润率下滑，对行业形成利空。
楚世涛：根据国家医改的政策和形势，部分生物制品和中成药被纳入国家集采是肯定的。但是，被纳入第四批国家集采，从时间上和复杂性上来看，都是不太可能的。
一旦国家集采执行，对于生物制品来说，将会是一个国内产品逐步取代进口产品的过程；对于中成药来说，将加速提高中成药的品质要求，对于推进中成药的上市再评价意义重大。
卢传勇：座谈会仅为组织相关专家进行的初步研讨，关于生物制品和中成药的分类问题、质量标准一致性问题、具体执行细节等，还需要后续持续进行讨论，形成相关细则落地，预计仍需要较长时间，纳入第四批国家集采不大可能。
医药观察家：如若生物制品和中成药以后纳入国采，相比以往的通过一致性评价的化学仿制药，具体采购政策会有怎样的变化？采购方式是否会与之不同？
郭新峰：这次国家医疗保障局有关司室召开的座谈会，实际应是咨询会，可能主要探讨非标准（一致性评价）药品的集采规则制定。个人推测，生物制品和中成药集采可能采取更宽松的报名方式、更弹性的集采规则和更加复杂的比价系数，入围方式除了竞价，可能还有议价，以确保药品可及性，而不像“4+7”时采取唯一的竞价入围方式。
卢传勇：相比较竞品很多的化学药，生物制品的质量体系标准不同，很多产品处于专利期，进口产品居多；中成药有很多是独家品种，价格谈判难度很大。涉及独家品种和专利药品的价格谈判，国家集中采购可能会参考药品的可替代性，因为基于中成药说明书的功能与主治，即使是独家品种，具体到治疗某一个疾病应该还有其他多种药品选择。此外，中成药临床用量虽然大，但其安全性和有效性往往缺少数据。因此，中成药国家集采，首先要考虑产品必须有临床价值，其次是要符合药物经济学。
楚世涛：相比以往的化药带量采购，生物制品和中成药具有品类多样化、疗效差异化、标准难统一等特点，所以集采政策应该从统一质量评价标准、统一给药方式、统一工艺、统一剂型等方面进行完善，要有针对性地做好质量层次的划分。此外，采购方式不能简单仿照化药，要避免以最低价格入选的方式，要充分考虑到其产品的差异性和独特性，在剂型的选择方面范围更加广泛。
生物类似药“价格战”将打响
医药观察家：具体到生物制品而言，上述消息中特别提到了胰岛素，此前武汉市也针对胰岛素进行了市级专项带量采购，这是否意味着胰岛素进入国家带量采购已是板上钉钉？还有哪些生物制品将会被优先纳入集采？哪些则不可能被纳入？
郭新峰：胰岛素各大品类基本都已满足“1家原研+3家生物类似药”的要求，触发了集采机制，具备以量换价的可能。此外，近年来，较多国产生物类似药迎来密集上市潮，如各种风湿单抗（阿达木单抗）和肿瘤单抗（利妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗），也即将形成“1家原研+3家生物类似药”竞争格局，触发集采机制。而血液制品由于新冠肺炎疫情导致血站提浆较少、新冠患者需求暴增而出现供应偏紧，因而不被纳入集采范围。
楚世涛：胰岛素作为生化产品品类中的一个成熟品种，不同于血液制品、疫苗等生化产品，纳入国家带量采购可以说是板上钉钉的事情。不只是胰岛素，包括单抗生物类似药，如贝伐珠单抗、阿达木单抗等，也初步具备集采条件，此类产品将优先纳入集采。但是，像血液制品受到血浆源的限制、疫苗本身已属于国家采购等因素，暂时不可能被纳入。
卢传勇：武汉的胰岛素集采政策较之普通药品集采更为温和，并且最终的降价幅度也有限。在国家关注“两病”用药的背景下，随着各胰岛素品类使用关系的明晰，同时叠加国内三代胰岛素生产企业数量增加、市场竞争趋于激烈，胰岛素集中带量采购也是必然。武汉针对胰岛素先行先试，可以为同类药品的国家集采提供经验，在此基础上再作改进，利于更快制定出这些药品的国家集采方案。
医药观察家：与化药有“一致性评价”这条准入门槛不同，生物制品如何保障集采过程中的产品质量？
楚世涛：与化学药相比，生物药具有更高的功效及安全性，且副作用及毒性较少。由于其具有结构多样性，能够与靶标选择性结合，以及与蛋白质和其他分子进行更好的相互作用，生物药可用于治疗多种没有其他可用疗法的医学病症。但是没有“一致性评价”这条门槛，让生物药品的质量比较体系很难衡量，如果要保障集采过程中的产品质量，必须在品牌、专利、工艺、创新、临床反馈等几个方面进行综合评价，才能更客观地反映产品质量。
郭新峰：这点是确定报名资格的关键。生物类似药大多采取临床研究结果与原研药进行比较，而非通过一致性评价，因此生物类似药研发与评价技术指导原则至关重要。美国、欧洲、WHO与我国已相继发布了指导原则，可将这些指导原则作为标准门槛，既能有效保障产品质量，又能确保以量换价的可延续性。
医药观察家：生物制品纳入集采，分别会对原研药企和国内药企产生怎样的影响？特别是国内药企，该如何应对集采带来的挑战？
楚世涛：生物制品纳入集采，可以分两方面看：对于之前已经属于国家采购的疫苗等产品，影响不会太大，但有可能导价格进一步降低，毕竟这类产品是由国家买单；对于我国重点发展的生物制品，包括基因工程药物、活性蛋白与多肽类药物、单抗及酶诊断和治疗试剂、靶向药物等，市场格局影响会较大。在2018年度中国生物医药企业排行榜中，百济神州、长春高新、信达生物位列前三甲，前十位也基本都是国内厂家，所以可以预见，国外厂家对国内厂家整体市场份额影响不大，但降价是肯定的。竞标企业要想应对集采带来的挑战，必须从创新上入手，从质量上提高，这样才能在生物制品的集采中赢得一席之地。
郭新峰：集采对于原研产品而言，将迎来生物类似药的强劲价格竞争而面临市场丢失，生物类似药市场利用价格武器，大打价格战，高举性价比，将迎来市场扩容，惠及更多患者。但也不排除个别原研产品大幅降价中选。因为生物制品需要长期发酵，不能中断生产，类似于拜耳医药的拜唐苹阿卡波糖片，其90%市场在中国，而且属于发酵方式生产，如果中断生产可能面临生产线报废的境地，而采取疯狂降价以0.18元/片最低价中标，导致福元医药（报价0.43元/片）和华东医药（0.465元/片）直接出局，四川绿叶（报价0.32元/片）若再多报4分钱，也会被灭，从而形成原研独占市场的局面。因此，不排除部分生物制品采用拜糖平类似的自杀式降价方式占有市场的可能。
卢传勇：生物制品在临床标准方面较为统一，质量评定方面并不存在障碍。随着国产生物类似药的集中上市，越来越多的生物药品种达到医保局划定的充分竞争条件，集中采购也将是必然趋势。例如阿达木单抗、曲妥珠单抗等，已经出现国内生物类似药研发扎堆的现象，而原研药物则纷纷降价、进入医保。可以想见，为了避免资源浪费，长期来看，市场上同类产品较多、较成熟的生物类似药很有可能被纳入集采。这对于国内企业而言，创新研发的必要性进一步凸显，集采品种之间可能会存在临床替代的问题，一些不适应临床需求的品种可能会被逐渐淘汰出集采队列，中小企业受到冲击最终出局，行业集中度进一步提升。
中成药将进入“产品为王”时代
医药观察家：具体到中成药而言，哪些品种将会被率先纳入集采？哪些品种则可能得到“豁免”？
郭新峰：中成药确实比较特殊，其集采可能会采取以下4种模式：一、同一产品，相同通用名、相同剂型、相同处方、相同说明书（相同适应症）进行竞价集采，如板蓝根颗粒。
二、对类似产品进行剂型合并进行集采，如六味地黄丸、六味地黄片、六味地黄胶囊、六味地黄软胶囊、六味地黄颗粒、六味地黄丸口服液、六味地黄滴丸。
三、同一类产品，产品通用名虽不同，在医保目录凡例中将其归为同一类产品，如虫草菌发酵制剂（包括百令片、百令胶囊、金水宝片、金水宝胶囊、宁心宝胶囊、至灵胶囊），薯蓣皂苷口服制剂（包括地奥心血康片、地奥心血康颗粒、地奥心血康软胶囊、薯蓣皂苷片），三七皂苷注射制剂[包括血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（冻干）、注射用血栓通（冻干）]，灯盏注射制剂（包括灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素），银杏叶口服制剂（包括银杏叶滴丸、银杏叶胶囊、银杏叶颗粒、银杏叶口服液、银杏叶片、银杏叶丸、银杏叶提取物滴剂、银杏叶提取物片、银杏酮酯滴丸、银杏酮酯胶囊、银杏酮酯颗粒、银杏酮酯片、银杏酮酯分散片、杏灵分散片、银杏蜜环口服溶液），银杏叶注射制剂（包括银杏达莫注射液、银杏叶注射液、银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液），复方红曲口服制剂（包括血脂康片、脂必妥片、脂必妥胶囊、脂必泰胶囊），狗皮膏制剂[包括狗皮膏、狗皮膏（改进型）、精制狗皮膏、新型狗皮膏]。
四、相同适应症药品比价入围，如血塞通片、血塞通胶囊、血塞通颗粒、血塞通软胶囊、血栓通胶囊、复方血栓通片、复方血栓通软胶囊，都用于治疗血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛。
对于那些基础研究明确（核心物质疗效关系清楚），循证医学证据充分的中成药，或将推迟纳入集采，如元胡止痛滴丸、复方丹参滴丸等品种。
卢传勇：由于部分中成药缺乏临床数据，如何进行质量评定是集中采购的一大难题。同时，部分中成药适应症范围不明晰、临床应用范围广，如何实现对适应症的合理划定同样难度较大。相对而言，生产企业数量较多、临床价值明确、销售额较大的中成药品种，有望成为集中采购的首选，先纳入国家集采的中成药大概率会以口服制剂为主。
楚世涛：对于一些用于治疗性的药品，如注射剂，以及心脑血管用药等需要长期服用的慢病类产品，将率先纳入集采。而那些补益类、辅助治疗的辅助类用药，可能得到“豁免”。
医药观察家：集采是否会加速“中成药上市后再评价”工作提速？这项工作目前面临着怎样的难题？该如何破解？
卢传勇：国家集采是在满足一定质量标准与要求的情况下，邀请符合准入条件的生产企业参加，中成药未来如果被纳入国家集采，将会形成巨大的政策诱导机制，有利于“中成药上市后再评价”工作提速。这项工作的开展需要深入推进上市后中药的安全性、有效性和经济性再评价等相关工作，加快建立完善的中药上市后再评价体系，加强中药上市后再评价关键技术研究，完善评价方法；促进中药上市后再评价常态化、规范化；同时应继续加强中药上市后效应机制研究、中西药联合应用研究，为临床合理用药提供指导。
楚世涛：中成药上市后再评价一直是关注的热点，集采肯定会加速“中成药上市后再评价”工作提速。但这项工作涉及的难题较多，比如道地药材的确定、原药材的质量评价、治疗工艺的评价、经方验方秘方的评判、临床疗效的样本数据等，都要全面逐一解决，不是单方面的，工程比较复杂。要想破解难题，必须由国家相关部门牵头，从源头开始抓起，建立标准，形成一套完整的评价体系。
郭新峰：可能推动药企通过“中成药上市后再评价”工程对产品进行疗效提升和二次开发，对中成药产品进行差异化对待，延迟进入集采，或者通过真实世界、大样本临床研究等方式增加适应症进行大品种培育，如连花清瘟胶囊增加“在新型冠状病毒肺炎的常规治疗中，可用于轻型、普通型引起的发热、咳嗽、乏力”。
医药观察家：在集采背景下，中成药市场将发生怎样的变化？中药企业该如何布局中成药产品线？代理商又该如何选择？
郭新峰：中成药市场将迎来“产品为王”的时代，产品力将成为主导产品生命周期的至关因素。存量中成药品种由于历史原因，即使同一品种，也可能在成分、功能主治、生产工艺、规格、用法用量、不良反应、禁忌方面等出现差异。对于中成药企业而言，要对产品线进行取舍，要么聚焦疾病治疗域，要么围绕核心产品进行“1+X”布局（集中资源打造精品，然后围绕精品进行拓展）。
对于代理商而言，要逐渐摒弃安全无效产品、全科用药产品、多适应症推广产品等高毛利“万金油”产品，调整产品管线，长短线结合，选取临床治疗价值突出、满足患者潜在需求和治疗诉求、符合医药经济学的产品，作为长线产品进行培育，以满足新医改三赢目标下（患者、医院、医保实现三赢），达成新平衡过程中找到自己的合适位置和生存空间。
楚世涛：对于一些所谓无效安全的中成药，打击是肯定的，将被逐步淘汰出市场，对一些同质化较严重、批号众多的中成药，也会产生较大的洗牌效应，一些没有特色和疗效的中成药，将接受被淘汰的命运。但对于一些疗效确切，特别是中医药研究和创新方面走在前沿的产品是利好的，这些产品将越来越受到市场的认可。中药企业要加大在产品研发方面的创新力度，比如成分提取、工艺改造、剂型独特、经方开发等方面的力度。
作为代理商，在选择产品方面也要注重产品品质方面的要求，选择疗效确切、工艺先进、质量保重的中成药品，这样才能持续受到市场的欢迎。
卢传勇：在国家集采政策之手的推动下，中药上市后再评价的相关法规从最初的简单规定，到后来对内容和方法的规范，以需求为驱动，并与医保、基药、中保目录的遴选，以及药物再注册制度相衔接，是一个从认识上逐步具体和深入的过程。随着中药上市后再评价研究的发展，其影响力将进一步增强，医药企业和医疗机构应高度重视药品的安全性，对于药品的整个生命周期要进行安全性监测，制定药品风险控制及管理计划，构建完善的中药药物警戒体系，力争被政府采信、医生认可，从而实现大品种培育目标，使中药走向世界。
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2020-07-31 11:47