中成药离集采还有多远？

       近日，国家医保局在在政协提案中就中成药集采的问题进行回应：国家组织药品集采开展到了第三批成效显著，同时，国家医保局还指导和推进地方针对中成药等药品开展药品集采探索。而针对两会代表翔宇集团董事长林凡儒的《关于落实中成药扶持政策的提案》中“要求二级以上公立医院的中成药使用比例不低于40%”的建议，医保局也没有持支持态度。

       在近几年中医药产业大热之下，中成药纳入集采依旧是老大难问题，而此次医保局对于中成药集采的表态，让诸多中医药产业从业人士颇感振奋，但对于林凡儒的提案的回复，则给过热的中医药产业浇了盆凉水，中医药产业发展更加趋于理性。

众多政策光环加持中成药

       前段时间，国家医保局在“关于政协十三届全国委员会第三次会议第3181号（医疗体育类459号）提案答复的函”中，就中成药集采的问题进行回应：国家组织药品集采开展到了第三批成效显著，同时，国家医保局还指导和推进地方针对中成药等药品开展药品集采探索。当前，青海省、浙江金华、河南濮阳等地，针对部分需求大，金额高的中成药品种，积极开展集采探索，取得显著降价成效，改革成果惠及更多群众。

       下一步，国家医保局将继续指导地方开展药品集中带量采购，根据临床用药需求，完善采购方式，合理确定集采范围，确保药品质量和供应，满足群众用药需求；建立公开透明的市场竞争机制，引导企业以成本和质量为基础开展公平竞争，完善市场发现价格的机制；通过明确采购量、以量换价、确保使用，通畅采购、使用、结算等环节，促进药品价格回归合理水平。

       实际上，据资深行业专家李长城了解，目前部分省市对部分中成药的集采进行了探索，但进入的品类较少，采购量也不大。李长城表示，中成药在临床诊疗上的应用在基层有一定的使用频率，但不高。为了激励中医药发展，提升中医药制药水平，在一些慢病、老年病、心脑血管疾病的中成药领域做一些集采也有一定的必要。

       的确，中成药在医疗机构使用范围广泛，在医保目录上就可见一斑。据此前国家医保局透露，医保部门在制定基本医疗保险药品目录时，始终坚持“中西药并重”的基本原则。按通用名计算，现行国家医保药品目录共收载药品2709个，其中西药1370种、中成药1339种（含民族药93个），中成药占比由2000年的40.52%提高到2019年的49.43%，中西药品种数量基本持平。2019年国家基本医疗保险药品目录调整时，将中药饮片由排除法改为准入法管理，共892个有国家标准的中药饮片纳入了医保基金支付范围，已能够满足参保群众的基本医疗需求。

       2019年印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定，对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化。同时，考虑到中药在使用上具有较强的地域性和特殊性，2020年7月公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确，省级医保部门可以国家《药品目录》为基础，按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂和中药饮片纳入省级医保支付范围。

       在医保报销比例方面，基本医保的主要目的是化解参保人疾病带来的财务风险，不因中西医等治疗方式而有所区别。近年来，基层医疗卫生机构普遍开展和加强了中医药服务，参保在基层发生的中医药服务费用可享受较二三级医院更高的报销比例。

       从前年卫生统计有关数据看，中医类临床科室（不含中医专科医院）诊疗人次中，58%发生在基层医疗卫生机构，多数中医药服务已经享受了报销比例倾斜的政策优惠。

中成药集采不“带量”？

       事实上，一段时间以来，就中成药的集采问题，从国家医保局到业内权威人士，均有消息传出。针对中成药的集采，自7月17日召开集中采购座谈会，研究完善相关采购政策后，国家医保局又多次强调将针对中成药、生物药开展带量采购。国家医保局在对十三届全国人大三次会议第5936号建议的答复中提到，将进一步研究并探索对未过评药品及目前尚无一致性评价标准的药品，如生物制品和中成药等开展集中带量采购工作。

       据媒体报道消息，在11月21日的一个会议上，一位权威人士表示，第四批集采的方案正在筛选品种；品种范围将扩大，扩展至注射剂，将考虑生物制品（胰岛素）和中成药；对部分临床替代性简单明确的品种，将探索按适应症招标。似乎，中成药离集采的距离，并不遥远。

       此消息一出，中医药产业从业人士皆感振奋。河南动销企业管理咨询有限公司总经理郑佩认为不需要脑补多利好，应保持冷静。他表示，中成药在医疗机构开展集采活动成为大概率事件，但是立即纳入全国性集采的条件还不成熟，短期同还将以地方试点地区集采为主。而李长城则认为，部分疾病领域中成药纳入集采呼声较高，少数品类纳入集采的可能性还是较高的，但中成药纳入集采需要解决的还是质量的稳定性。

       郑佩认为，在12月31日，《中药注册分类及申报资料要求》即将执行，作为《药品管理法》、《中医药法》的配套文件，国家药监局对中成药进行了更加详细的分类，并提出了技术要求。确定了同名同方、独家品种等分类，实际上是给带量采购划出了赛道。

       结合青海试点中对肾康、喜炎平、痰热清、血栓通等中药注射剂采取的“不带量限价挂网”方案，虽然中选中成药并未公布具体价格，但是青海明确提出“不带量限价”，由医疗机构与企业议价确定最终中选价。业内人士认为，中成药带量采购方案将有别于化药，不但产品价格将大幅降低，而且市场未必会扩大。

       对此，李长城认为，中成药在临床诊疗过程中并不占有十分明显的临床优势，特别是在治疗降费的要求中，即使降低价格也不存在价格优势和临床优势，因而市场并不一定会扩大，但可以避免恶性的市场竞争从而提升质量。

中医药过热需降温

       国家医保局在“关于政协十三届全国委员会第三次会议第3181号（医疗体育类459号）提案答复的函”中，还提到了对于翔宇集团董事长林凡儒今年两会他提出的《关于落实中成药扶持政策的提案》中关于“要求二级以上公立医院的中成药使用比例不低于40%”的回复。国家医保局认为，对于医疗机构使用中成药情况，医保部门也不会做出硬性的要求。

       国家医保局还表示，不管是国家基本药物，还是医保目录药品，均包括了一定比例的中成药，不宜对中成药在医疗机构的配备使用比例进行强制性约束，“一刀切”要求二级以上公立医院机构的中成药使用比例不低于40%。

       针对国家医保局的否定态度，李长城认为，中成药的使用比例40%是否合理难以判断，病种不同，中西成药的使用比例也不一样，不能一刀切，特别是老年病、慢病上提倡并鼓励中成药的使用，但使用中既要保证医生用药的科学性，又要保障群众治病的合理性。

       联系到前段时间，北京取消恶意中伤中医药入刑，可谓是给躁动中的中医药产业强行打了一针镇静剂，开始思考喧嚣背后的赤裸裸现实。

      从目前的国家发文来看，对于某些药品，在医疗机构的配备使用中比例进行强制性约束，目前只有国家基本药物有986的使用占比考核，而这个考核也是针对整个基药目录，而不是中药、化药、生物药的分类。医疗机构用药，用哪些药，用多少，应该以医生的意见为主，不能做强制性干涉，毕竟关系到治病救人。  

       而近年来，以药养医模式已经破除，医保支付方式改革加快落地，临床用药的“指挥棒”变了。部分中成药安全有效性缺少循证医学支持，不良反应、禁忌“尚不明确”，医院第一个会将其踢出局。此前已有多家医院动手了。

       可以说，宏观政策层面，中医药整体仍然是受到鼓励的。在十四五规划中，也强调了要坚持中西医并重，大力发展中医药事业。然而在实际应用层面，各医院受药占比“指挥棒”的限制，向药效不甚明确的中药开刀。现实和理想的差距，就是这么残酷。

       郑佩总结认为，不管是国家集采还是地方层面集采，中成药也逃不过集采的命运。集采之后伴随的是价格下跌，营销操作空间下降。目前从地方集采开始，给以中成药临床销售为主的企业提供了政策缓冲的时间和市场调整的空间。

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