4+7扩面的消息自7月12日国家医保局座谈会传出后一直为业界所关注，今天，微信朋友圈传出昨日（8月15日）联采办及上海药事所在上海组织的4+7集采扩围通气会会议纪要。
此次会议参会厂家包括25个中选品种原研、过评企业代表。由于会议纪要有大篇幅企业与主办方的问答环节，显得有些琐碎，医药云端工作室归纳如下并加以点评分析。
一、4+7扩面的目标和意义
以《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》国办发【2019】2号为依据，以“解决试点城市和非试点城市价格差距”为目标。
云端点评：4+7个试点城市取得了25个中选品种平均降幅52%、最高降幅96%的降价成果。目前来看，11个试点城市执行较为到位，据国家医保局答复人大代表的函件显示，截至今年5月31日，25个中选品种在11个试点城市采购总量达到8.53亿片（支），采购总金额达到11.51亿，完成约定采购总量的53.18%。而某些城市，比如说西安，已经超额完成采购量并继续追加采购。
4+7个城市毕竟在中国仍属于局部地区，试点区域与非试点区域的价格差距，没有完全解决药价问题，从患者角度来看也需要公平对待，因此，4+7集采的成果具备了向全国扩展的基础。
二、4+7扩面的范围和时间
1、采购品种：25个4+7中选品种通用名下的原研药过评仿制药
扩面的品种为中选25个品种通用名下的原研、过评以及视同过评品种（含新4类）（ps.此处未提参比制剂和新3类及具体视同过评各种情况，应该都包括了）。
具体规格和剂型可能会有所调整，但大的剂型不会变化，之前4+7招口服常释剂型，这次不会招缓释剂。多规格品种的新规格需要过评，并开过专家会讨论确定，具体要看后面发出的正式文件。
2、采购范围：全国范围，部队医院较大可能参与
4+7城市+福建+河北之外的所有内地省份，部队医院有可能纳入，“总后很重视，已布置任务”
3、关于时间：预计在今年10月份开标。另，第二批带量采购时间未定后续会反馈
三、联采办的关注点：中选厂家的产能问题
此次通气会传递的一个重点是联采办关注产能问题，需要厂家说明原料药的来源，是自产原料还是外购采购？是国产还是需要进口？产能能否跟上供应？为了保证产能足够，要求药企按统一模板来填报产能及库存情况，实际供应量应超过约定量，在协议周期内要完成约定量。
如果是独家中标产能不够，联采办会调查产能，根据厂家申报的产能来调整采购量。
云端点评：药品供应保障问题事关重大，如果产能更不上将会严重影响临床用药及患者的生命安全。此前河北跟标4+7就发生中选厂家BMS的福辛普利由于产能问题而临时紧急增加供应商，最终由华海来补缺。
从会议纪要可以看出，如何保障产能，联采办将会有统一的办法，比如调查产能、企业填报、动态监测、紧急预案或将会在后续出台办法。
四、中标原则及采购量分配
按招标的通常办法，应该要制定限价、报价规则、中选规则，以及采购量的划分，根据会议纪要，整理如下：
1、限价
两道价格作为限价。一是4+7中选价格（可差比、包括剂型、规格、包装）；二是本品在全国的省级地板价（最低价），地级市、单体医院的价格不参考。
2、报价：不高于上述两个价格红线（包括剩余用量）
3、中选规则
适度竞价，多家中选（暂定最多3家），不过度追求降幅，没有降幅要求。中选后轮流按报价从低到高的顺序选择省份，每个省独家中标。按通用名中标，勾定主品规，无主品规不能参加。几家中标没定，价格是否拉平也没定。
4、采购量：在报量的基础上，根据中选厂家数量，选用50%-70%，会有全部、50%-70%四挡
云端点评：两个限价（4+7及省级最低价）基本上已经成为价格天花板，未来全国25个品种的价格将呈现螺旋式下降的态势。暂定3家中标（最终几家未定），摒弃了单一货源的唯低价论，值得肯定。
不过，报价的价格是否拉平还未决定，我们认为应当拉平以尽量减少价格层次，按初始报价高低排序获得相应的采购量，企业尽量报低价。
五、中标与未中标的价格梯度问题
扩面之后，将形成以下价格梯度：（以下四点有会议纪要的答复内容，更多是我们的分析，请留意）
1、天花板价格：4+7中选价，原试点城市依然按此价格采购直至标期结束，扩围新价格不影响，但后续会否被扩面后的价格拉平，这个问题会考虑；
2、各省扩面后的中标价：理论上各省不同，全国降产生25个省级扩面价格；
3、扩面后未中标的价格；理论上各省、各厂都不同，将产生若干个价格（难以计数）
4、原省级中标价：理论上此价格可能高于上述几个价格，具体上要看各厂家的心态和实际报价；
关于扩面后未中标的价格，根据会议纪要，要各省来制定，之前试点城市委托、参考并跟进了上海4+7梯度降价的做法，未中选品种实施梯度降价的方式获得继续采购的资格，但采购量不得高于中选品种采购量。扩面后，要看各省的具体政策。
六、医保支付标准的确定问题
1、中标价与医保支付标准之间的关系
会议纪要显示，扩面后，各省的医保支付标准可能不一样，上海的做法逐步引导，用2到3年，不强制各省参照。有些省份是直接用的中选价格作为支付标准，上海和北京有一个过程并非一步到位，但殊途同归，最后总要用一个标准。4+7协议期满后医保支付标准在研究，按章所的个人观点可能会扩围价格拉平。
2、民营医院、药店的支付标准如何确定？
民营医院的医保支付标准必须是医保定点医疗机构，上海的做法是跟民营有协议，上海民营也是零差率，通过契约关系要求他参加。但上海以外的民营医院存在药品加成，如何制定医保支付标准会议纪要未显示。
医保定点药店，上海医保的价格不能超过医院价格的1.15倍。其他省份各定。
3、DRGs产生的实际价格与医保支付之间的关系：按“结余留用”的原则处理
如果按照DRGs做的话，报销的价格会否和本次集采不一致， 龚处回答 医保支付不核减，结余医院留用。
云端点评：按《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》医保发〔2019〕18号文的意见显示，同一通用名下的原研、参比制剂、过评品种，原则上都按4+7中选价为标准支付。
其中，对价差较大的药品，试点地区可按照“循序渐进、分类指导”的原则，渐进调整支付标准，在2—3年内调整到位。
具体做法是，高于2倍以上的，按价格下调不低于30%作为支付标准，2020-2021年调整到位；不高于2倍的，按中选价为标准；低于的，按实际价格作为支付标准。
上述政策，是指导试点地区制定医保支付标准的依据，扩面后，我们认为这一指导原则应该也跟着“扩面”以起到应有的医保配套政策的连续性。
基于这个假设，那么扩面后，既然存在若干中标价格，相应地也产生了若干医保支付标准。
照此逻辑，看来今后医保支付标准的及发展态势是一省一价或一省一标。医保局统一管理药品价格和制定支付政策，根据该省的医保基金收支情况制定收付费政策，在结合各省的采购量确定量价挂钩的药品价格，应该是未来药品价格形成机制的主要方式。
七、其他
1、合理用药、品间替换
主/副品规，若均在采购目录内，上海市允许替换使用的。引导按通用名开药，鼓励品间替代。最后肯定会完成约定量，具体医院的处方以临床为主
2、配送费率
报价价格含配送费率。 对于各地配送费率不一的问题，各地落地有补充文件，以补充文件为准。
3、 MAH
MAH不需要指定生产企业，而是看持证商。
此次扩面的目标是解决试点与非试点城市之间的价格差距，这个差距应该能够解决，不过又产生了新的价格差异。
这一差异虽然不大，但理论上会对药企的价格体系管理带来一定的难度：要平衡各地、各厂牌不同的价格，中标与未中标之间的关系。同时也要兼顾带量采购与非带量采购项目（原省标）之间的关系。
此外，跨区域联合采购已经逐渐形成气候、比如三明联盟、京津冀、广东省内三大平台，都形成各自向外扩张的趋势。特别是深圳GPO覆盖省内14市，也向黑龙江、广西、新疆等地发展。
尽管目前只是25个品种的采购标的，但对于药企来说，各地的价格联动产生若干价格管理工作量增加了不少，招标工作需要与准入、商务及销售结合在一起系统筹划。
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