近年来，医保控费的力度越来越大，除了通过集中带量采购大幅降低药品采购价格，还通过DRG付费制度改革，以及医保支付标准这根“指挥棒”，来减轻医保基金和老百姓的支付负担。在这种背景之下，零售药店，特别是医保定点零售药店，当然也不能置身事外。如在近期启动的第三批国家集采报量工作中，广东等地就鼓励药店积极参与，和医院同步报量。此外，浙江、新疆等地还对医保定点药店提出了“最高加价15%”的限价标准。业内人士表示，在带量采购和医保限价的夹击之下，零售药店应积极转变营销策略，主动转型升级，调整管理方式，拓宽销售渠道，在创新上下功夫，从人性化服务和健康管理方面、整合资源及降低成本方面实现突破。
药店参与集采利大于弊
近期，第三批国采报量正如火如荼地进行。据媒体报道，广东省医保局在下发的第三批国家集采报量工作文件中指出，所有民营医疗机构及零售药店可自愿参加第三批国家药品集中采购。
广东省的“药店与医院同步报量”模式，可以说是第三批国家集采的一大亮点。资深医药行业专家刘明睿就此表示，广东省药品集采的经验在全国都属于领先的，有很多地方值得借鉴。此次集采，药店有机会直接与医院同步报量，将来产品中标后，药店就能拿到与医院同样的集采价格。这不管对药店还是对广大的患者来说，都是一个非常好的消息。
不过，珠海市医药流通行业协会会长苏韦锟对药店参与集采有不同的认识。在他看来，药店与医院同步报量是方便厂家的生产计划和供应配送，这种像年度计划。如果是回到以往的计划经济，实际上对企业是不方便的。
据了解，在不久前的广东零售药品集采工作首轮试点中，共有17家零售药店参与，报量金额超过1.1亿元，多个厂家以“4+7”中标价格，甚至低于中标价，向药店供货，药价平均降幅达61.2%。
除了广东积极试点药店参与集采，山东、江苏、贵州、新疆、浙江等地也发文，鼓励零售药店积极参与集采。对此，苏韦锟认为这既是顺势而为，但也是无奈之举。他说：“目前来看，是利大于弊，因为集采有价格优势，但同时面临的问题是：采购相对被动，不灵活。”
刘明睿也分析说，在医保支付标准的指挥棒作用下，医保定点零售药店的国采产品会陷入价格倒挂的窘境，这将促使药店在一定程度上参与集中带量采购，以减少医保品种进销价差，保证经营，吸引客流。
因此，刘明睿也认为药店参与集采是利大于弊的，既可以获得理想的采购价，也有利于处方外流，提高患者的可及性。此外，药店还能通过集中采购，增强与药企的直接联系，获取更好的厂商服务。
但刘明睿强调指出，目前的问题在于招采环节的设计是否合理，零售药店的量是否真实，医保的支持力度有多大。总地来说，药店参与集采尚处于尝试探索、不断完善的阶段。
据了解，目前药店参与集采还仅仅在上述几个省份开展试点，并未在全国大面积铺开。究其原因，刘明睿解释说，一方面是政策还处于探索阶段，另一方面是中小连锁、单体药店难以参与，它们单独参加的“量”对药企没有吸引力。据媒体报道，2019年四大上市连锁药店市场占有率仅10%左右，基于这样的市场集中度判断，短期内药店参与集采还难以大面积铺开。“如果是政府要求，或者是面对目前这种价格反差较大的情况下，企业还是很愿意参与的。”苏韦锟补充道。
上浮15%是不幸中的万幸
在鼓励药店参与集采的同时，医保部门还通过“医保支付标准”来规范药店的经营行为。近日，浙江省医保局就下发《浙江省提升药品集中采购平台功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案》。该方案对完善医保药品支付标准制度体系进行了明确，并指出：“定点公立医疗机构与民营医疗机构医保药品执行相同的支付标准。定点零售药店医保药品支付标准统一按医疗机构支付标准上浮15%（不含国家和省谈判药品）执行，上浮额以最小包装计最高不超过200元。”据了解，在浙江省之前，新疆、云南、江苏太仓等地，也都对医保定点药店提出了“最高加价15%”的限价标准。
为何这些地方都不约而同地对医保定点药店提出“最高加价15%”的限价标准？而不是10%或者20%？刘明睿表示，15%的加价比例的出处是医院药品加成率固定在15%。国家发改委2006年发布的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》曾提出，“县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成”，因此，药店最高加价15%有一定的政策依据。对于药店而言，毕竟是经营性质，所以加价过低会导致利润减少，加价过高又可能导致患者无法接受院外价格。因此，定在15%以内是相对比较合理的。
苏韦锟则指出，如果是集采品种让药店加价15%，药店还是能接受的，但如果对所有的医保药品采取加价15%的标准，是很不现实的，因为目前药店的经营成本是很高的，一般都要占到销售额的32%-38%，加价15%企业还如何生存，所以这一点不切实际。
值得注意的是，虽然加价率都限定在15%，但各地具体执行并不完全一样，主要表现在医保药品的基准价格上。新疆和云南是在中选价格基础上，药店加价不能超过15%。而浙江省是在“确定的医疗机构支付标准基础上上浮15%”（不含国家和省谈判药品）执行，上浮额以最小包装计最高不超过200元。刘明睿认为，对药店来说，这两种不同的限价基准本质略有不同。新疆、云南模式规定中选价格加价15%，实际上是限制，药店只能多赚患者15%的钱；而浙江模式规定药店医保支付价提升15%，意味着医保基金多支付给药店15%作为保底，同时药店仍然可以通过市场行为获取额外利润。对比来看，浙江模式对药店来说相对宽松。
对于加价率限定在15%对药店的影响，苏韦锟表示，如果利润不足以支付各种费用，那么很多药店将无法生存，要么选择退出医保而失去这一块大“蛋糕”，要么接受而导致亏损，总之进退都很难，希望政策制定者能从实际出发。
事实上，早在“4+7”城市带量采购扩围时，国家医保局就提及，“医保定点零售药店参与此次采购的，可允许其在中选价格基础上适当加价，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以下部分由医保按规定报销。”由此看来，药店最高加价15%的限价标准，或将成为全国统一的限价标准。刘明睿从各省份发布的文件综合分析说，全国各地对定点药店的加价率有0%、15%两个版本，单就比例来说，15%是目前较为统一的标准，但具体是中选价加价还是医保支付价加价，仍有待商讨。
此外，带量采购之初，行业就十分担心，如果定点药店与医疗机构实施统一的医保支付标准，考虑到药店自主经营的成本和费用问题，大部分医保药品就会出现价格倒挂，导致大范围亏损。因此，业内人士认为，与“平进平出”相比，现在能给予医保定点药店15%的加价率，已是不幸中的万幸。
刘明睿对此观点较为认同。他说，从数据上看，经营情况较透明的四大上市连锁药店，2019年报显示毛利率基本在38%左右。而药品进入集采后价格大幅度降低，留给药店的利润肯定比以前少很多，此时给出医保支付标准15%的上浮，也正是考虑到这一点。
苏韦锟虽然也认同此观点，但同时指出，药店的价格比医疗机构高，会导致客流减少，也不利于满足老百姓的用药需求。特别是慢性病用药，老百姓宁可去医疗机构买，就算药店加价15%，其实也无法解决门店成本问题。为了提高竞争力，那就只能不去加价或加少一点，这样一来，药店的利润就更少了。
结语：
无疑，在带量采购和医保限价的夹击之下，药店的处境将越来越艰难。对此，刘明睿建议道，药店要顺应政策变化，主要围绕经营利润寻找对策：
1.不同产品采取不同营销模式，医保药品主要用来引流，薄利多销；非医保盈利药品作为药店盈利支撑；
2.调整不同品种比例，适度增加高毛利品类销售，实现药店利润多源化；
3.关注集采非中选的原研药，利用品牌优势获取利润；
4.发挥协同效应，组合销售，利用集采品种带动非集采品种的销售；
5.主动转型升级，提高产业集中度，逐渐发展为大型连锁药店才能形成量的优势，从而盈利；
6.利用好处方外流的机遇，发展DTP药房、线上药店等新模式。
苏韦锟也建议，药店可在创新上下功夫，在人性化服务和健康管理方面、整合资源及降低成本方面去寻求突破。
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