医保基金监管不断升级,成效显著。
本文对2018年国家医保局成立以来的医保基金监管情况做一汇总分析。
自2018年开始打击骗保至今年9月底,已累计追回医保资金1118.43亿元。
其中,2018年,国家医保局成立当年即追回医保资金10.0779亿元,2020~2021年,每年都超过200亿元,分别追回223.1亿元和234.2元。
其他年份追回的医保资金也都超过百亿,2019、2022、2023年分别追回115.6亿元、188.4亿元、186.5亿元。
国家医疗保障局基金监管司副司长谢章澍在2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会上表示,2024年1~9月,全国各级医保部门共追回医保基金160.6亿元,同比增长38.7%。
截至2023年底,全国医保机构已累计检查定点医药机构371.9万家次,累计查处违法违规违约医药机构192.8万家次。平均每年检查定点医药机构74.4万家次,查处违法违规违约医药机构38.6万家次。
其中,查处/检查量占比平均值为51.8%,最低的是2019年,仅为32.4%,最高的是2020年,查处/检查量占比高达64%。2021~2023年,查处/检查量占比均在50%以上,分别为59%、52%和56%。
一、处罚机构
截至2023年底,已累计行政处罚医药机构51798家,解除医保协议24284家,移交司法机关2071家。平均每年行政处罚医药机构10360家、解除医保协议4857家、移交司法机关414家。
其中,行政处罚最多的是2023年,行政处罚医药机构超过2万家,达20586家。解除医保协议最多的是2019年,解除6730家。移交司法机关最多的是2022年,将657家医药机构移交司法机关。
二、处罚个人
截至2023年底,累计处理违法违规参保人员17.7万人,移交司法机关8458人。
其中,处理违法违规参保人员最多的是2021年,共处理了4.57万人。移交司法机关最多的是2020年,移交司法机关2062人。
中国政法大学民商经济法学院娄宇教授团队统计,2018~2022年,欺诈医保基金刑事判决书及公开曝光案例共250份,涉及28个省份,南部省份:北部省份的比例约为3:2,可见,医保基金规模较大的区域案件较多。
其中,浙江省各级法院审理的医保基金欺诈案件最多,共39件,占了全国的约1/6(15.6%);
其次是四川,共27件,占比也超过了10%(10.8%);
河南(20件)、湖南(18件)和天津(16件)都在15件以上,分别占比8%、7.2%和6.4%。
上述5个省份占了全国案件总数的近一半(48%)。
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