险企审慎“涉水”大病医保 忙乎一年只赚吆喝

　　日前,中国首届社会医疗保障论坛在北京举行,大病医保政策自去年8月份推出以来至今已有近一年的时间,截至今年6月底,已有9家保险公司在全国21个省的84个地区开展城乡居民大病医保,覆盖的人数超过2亿人。未来大病医保覆盖的人数可能超过10亿人。看上去喜人的数据,探究之下却并不乐观。

　　据媒体报道,在已经开展大病保险的地区,多数险企在方案设计上仅将保障范围设定为基本医保目录内的病种和费用,险企谨慎心态尽显。据悉,因利润较低,参与大病医保试点的保险公司均是大型公司,小公司则很少加入。

　　新政可持续性低 价格问题致多地流标

　　据每日经济新闻(微博)报道,在具体的经济保障标准上,患者以年度计的高额医疗费用,超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准,具体金额由地方政府确定。在推进的过程中,由于在制度设计上不能像职工医保或新农合一样通用标准模式制度,因而出现了诸如照搬式设定地方的大病偿付起付线、或将无限风险转嫁给商保机构、或将医保基金通过大病保障方案转变成保险经办业务费用等情况,既不科学客观,又不可持续。中国社科院的一项有关测算得出初步结论称,城镇职工医保将在2017年出现普遍赤字,也就是说,二线以上城市的城镇职工医保基金将无法做到当年平衡。

　　另有媒体报道称,在近两个月开展招标的浙江湖州、贵州毕节等地区,由于商业保险公司放弃项目中标资格、实质响应的投标人数不足,这些地方不得不启动二次招标。业内人士认为,流标主要源于市场竞争比较大。昨日,监管层某权威人士透漏,流标的主要原因是政府与险企价格谈不妥。

　　此外,大病医保的筹资问题也惹人担忧。大病保险的范围涵盖包括职工医保在内所有参保人员,只保障城乡居民或农民而不顾职工医保的做法,会产生保障待遇上职工医保与居民医保的“倒挂”现象,造成政府财政压力过大。在实践中,现行的筹资渠道是以“小额”医保基金为“支点”,通过政策的“杠杆”作用撬动“因病致贫”难题,基于两年来基金补偿率均超过84%的比例,建议根据地方经济发展水平,本着合理分担的原则,因地制宜考虑由个人、财政、基金或其他途径筹集,如果只硬性规定只由医保基金筹集,基金压力过大,筹资的可持续性可想而知。

　　政策疑是“雷声大,雨点小” 新华保险:履行险企社会责任

　　据悉,广州市人社局日前在广州市人力资源和社会保障局召开的通气会上表示,实施大病医保的三个条件,广州目前一个条件都不具备,要真正实现大病医保预计要到2015年。把实现的时间一下推到了两年之后。

　　根据广东省政府办公厅出台的《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》,这三个条件分别是:一是已实施统一的城乡居民基本医疗保险制度;二是已按照统一的政策标准、缴费和待遇、基金收支、服务管理开展城乡居民医保市级统筹;三是城乡居民医保运行状况良好,具备健全完善的管理体系。

　　大病医保的落实除去政策支持外,更离不开险企的推进。在参与大病医保承保的保险公司中,中国经济网记者采访了新华人寿保险股份有限公司大病医保项目总协调人安民。提及险企推进大病医保进程时,他表示,大病医保在推进的过程中非常顺利,没有遇到过什么阻力。

　　谈到盈利的问题,他表示,新华保险本身是非常注重公益性的企业,保险公司有着不可推卸的社会责任。同时,参与大病医保也可以实现与社会保障体系的对接,会积累相关的经验。

　　新政落地一年,专家褒贬不一

　　如今,“大病医保”政策落地已有近一年的时间,成果与不足并存,对此,专家们有着不同的观点和看法。

　　据云南网报道,在昨日举行的中国首届社会医疗保障论坛中,中欧商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南表示,人口当中具有特大疾病风险的人非常少,但是他们占用的医疗费用资源却非常巨大。在开展"大病医保"的同时应注意疾病预防以及健康管理,尽量使小病能够及时解决,而不是把大量的资源都延迟到最后。

　　对此,国家卫计委副部级法制司副司长陈宁姗有着不同的观点。她认为,卫生工作中“预防为主”很重要的一点是怎么让医务人员,让医疗机构主动地去提供预防性的服务,保险可以在这方面发挥重要的作用。因为支付方式有差异,对医生和医疗机构行为的影响是不一样的。

　　保监会孙东雅在昨日的会议室表示,大病医保是对保险行业是巨大的挑战。第一,大病保险不同于商业健康险,在大病保险制度的运行过程中,涉及的主体很多,服务链条很长;第二,与商业健康保险不同,前者有核保程序,在一定程度上规避了经营风险,但是大病保险没有这一环节,不管投保人是否有既往病史,都要纳入保障范围,所以这种风险管控和产品设计也对保险业的经营提出了很高的要求。此外,巨大的服务对象也对保险业提出了挑战。