【天地网讯】
低价药清单更像是一个仓促出台的应急之策，这个政策跟现行的种种价格管理规定和政策之间如何衔接，尚属未知。 (CFP/图)
十八家入围低价药药企，仅有三家看好政策，认为将一定程度解决低价药“失踪”困局。而“国家及各省对低价药招标采购和在各级医疗机构的使用规定相协调”的问题成为低价药新政实施的关键。
低价药政策出台，表面想解决药品因为低价而引起的短缺，不如说是，发改委在探索新一步的药品定价的方法和模式，因为“单靠一两个部门是远远解决不了药品短缺问题的”。
逆转“经典老药降价死”
安徽省低价药品清单已正式出台两周了，但安徽省物价局农医价格处的王庆安还是忙个不停——尽管这是省里第二次梳理低价药品，他丝毫不觉轻松。
王庆安所参与制定的政策如果顺利得以实施，“经典老药降价死”的现象有望得到逆转。
过去十年间，人们经常看到便宜的“经典老药”在市场上消失的新闻。比如，甲亢病人常用药甲巯咪唑片(又称他巴唑)、3元多一支的心血管疾病常用药西地兰，几毛钱的早产儿补钙用的维生素D.
低价药从盛行到短缺，最后停产消失，症结大多指向“国家限价”。由于政府长期对低价药的最高零售限价，低价药退市，取而代之的是，医生用十倍甚至价格更高的药来替代，而一些无法替代的药则在黑市盛行。
解决低价药受阻的状况，已到了刻不容缓的地步。
就在安徽试点公布首批廉价药品清单一个多月前，国家发展改革委(下称“发改委”)发布了《国家发展改革委定价范围内的低价药品清单》(下称“低价药清单”).业内人士用“终于来了”形容行业对这份清单的渴望。
按照流程，国家清单出台后，地方要各自出台清单，以增补国家清单的不足。根据发改委要求，各省要在2014年7月1日前对增补的低价药清单进行公示。
截至南方周末记者发稿时，短短一个多月，除西藏、湖南的清单尚未找到，已有29个省份公布了低价药清单。
“国家发改委十多年来进行了三十多次的降价，一定程度上缓解了药价虚高的问题。但成本不断上涨，导致部分价格较低、对成本敏感的药品出现了价格与成本‘倒挂’现象。”中国药科大学医药产业发展研究中心医药价格研究所所长常峰解释。
这一次，发改委的清单如同一剂强心针。国家清单中530个品种(西药280个、中成药250个)、1154种剂型都被取消了最高零售价，代之以“西药不超过3元，中成药不超过5元”的日均费用标准，低价药有了上浮的空间。
“新政策能够比较有效地保障低价药品的供给，在保障患者健康福利的前提下降低药品的总体费用支出。”常峰说道。
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地方清单各有特色
根据各地发布的29份清单，南方周末记者联系了12个地方的发改委或物价部门，采访发现，地方各有特点，差异颇多。
从清单药物品种来看，增补数最多的是广东和广西——分别增补了340种和338种，最少的是江西仅增补8种。其中，25个省的清单平均增补超过200种。
从增补药的类型来看，中成药突出。中成药平均增补142种，西药平均增补80种。独家品种多有上榜。如江西增补的消石片，上海增补的恒制咳喘胶囊。
之所以出现这种情况，源于非独家品种，竞争强烈，企业不敢轻易涨价。“如果没有医保支付方式的改革，医院在没有控费压力的前提下，独家药、品牌药可能会受益。”北京大学医学部药学院陈敬博士说。
从入围药企类型来看，上市公司较多，白云山、华润三九、亚宝药业、佛慈制药、奇正藏药、云南白药等企业均入围。
从已经公布的低价药品增补通知来看，低价药清单制定主要是四种方式：一、从省政府定价药品目录里增选，符合“西药不超过3元，中成药不超过5元”的日均费用条件的筛选纳入。代表性的省份有安徽、广东、湖南、河南、新疆等；二、从《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》的非处方药剂型和省增补医疗保险目录中增选。如内蒙古；三、企业申报增补，政府再筛选。如安徽和山东；四、由物价局测算、公布目录，再征求企业意见。主要有广东、云南、吉林、湖北、江西等。
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十八家入围药企，仅三家看好政策
尽管低价药新政利好声一片，但药品企业颇为谨慎。
南方周末记者联系了十八家入选低价药的药企，包括广药集团、神威药业、石药集团、嘉应制药等。大小企业对于政策的期许不尽相同，但仅有三家企业看好政策，认为这将一定程度解决低价药“失踪”困局。
一些大企业早已按捺不住。在国家低价药清单出台后，白云山和黄中药立即宣布，将让列入清单的小儿板蓝根颗粒、消炎利胆片、感冒灵颗粒等药品恢复生产，并斥资10亿元把主要原材料的种植基地和生产车间扩大一倍，以确保药品供应。
“很多品种的政府定价多年未有调整。集团内的板蓝根、复方丹参片等产品，由于药材、人工成本等不断上涨，这些产品的出厂价几乎接近最高零售价，集团旗下的保济丸等药品价格十多年未调整，几乎在亏本销售。”广药集团总经理助理黎洪说。
嘉应制药则宣布，拟对旗下六味地黄丸、牛黄解毒丸等12款入选品种进行提价。这是国内上市药企对国家发改委关于低价药品的首次回应。
相比一些大企业，中小企业对政策未来走向并不看好。
烟台荣昌的甜梦胶囊是进入国家清单的独家品种药物。但公司运营部林经理认为，这不会带来多大变化，即便是提价，政府只招标，不采购。对于扩产更是不敢想。“调的这一点幅度可能刚有点钱赚就不错了。”
江苏世贸天阶制药有12种药品进了低价药清单，公司销售员说，他们几乎所有产品都是普药终端销售的OTC药物(非处方药)，没有什么临床产品，销量很难保证。而这12类药品中市场占据最大的治疗甲亢用药他巴唑，因为原料缺乏，停产至今。
作为上世纪七十年代成立的老国企，世贸天阶是最后18家获批生产他巴唑的厂家中最后停产的企业。在我国，至少有几百万甲亢患者，治疗甲亢的主要两种基本药物是他巴唑和丙硫氧嘧啶片，但后者的效果不如他巴唑。
“他巴唑的市场需求量确实很大，我们也不想放弃这个市场，但现在唯一的一家原料生产企业只自用原料，不对外销售。”世贸天阶的销售人员很无奈。
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两个目录清单的背后
这项看似利好药企、消费者的政策，执行难度显而易见。
在发改委低价药清单出台之前，媒体即称，卫计委和国家发改委因为目录清单和采购方式存在分歧。卫计委想要在基层实行统一的集中采购、集中支付，在县级以上公立医院则由医院与生产企业直接议价成交，希望尽量减少发改委清单数目。发改委价格司的相关负责人却态度明确，希望直接挂网，由生产企业与医院谈判形成价格。
媒体称，卫计委此举是担心自己的基本药物政策被架空。2014年7月1日，第31届全国医药工业信息年会会前的闭门会上，卫计委再向各地招标办强调，“基本药物的地位不可撼动”。
据一位在宁夏参与调研的北大学者透露，今年6月，基药招标原本已经完成，一些中标企业在发现自己进入了低价药目录时，主动退出了招标。
基药目录原本是我国新医改中的重要成就。在全球，一百多个发展中国家根据本国实际情况，在所有可以上市的药品中进行遴选，编制出基本药物目录，保障国民用药安全和稳定供应。
最近几年，我国基药制度政策执行不明晰，导致医院观望，效果大打折扣，还引发了由于基层卫生医疗机构用药受限(只能使用基本药物)，病人纷纷涌入大医院的困境。
在武汉同济医院药学部副主任丁玉峰看来，以往药品招标“唯低价是取”，药价过低使得很多药品质量过差，甚至老药消失，最终影响到用药安全。低价药目录出台，从一定程度上来说，是修正和弥补基药目录带来的问题。
因此，对比国家这次533种低价药清单和520种基药目录，可以发现，276个品种同属于两个目录，重合程度很高。
低价药清单的积极意义不言自明。但真正的问题却聚焦在清单之外：如何与基药目录衔接？低价药里的非基药执行什么政策？如何采购？低价药如何报销？
北京大学药事管理与临床药学系管晓东博士在各省调研时，感到他们“困惑重重”。“还有很多争议，基层药政和药采部门都很迷茫。国家政策的出台，只是给出了方向，各个省都要调节自己的目录。”管晓东说。
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政策生命力并不乐观
眼下最大的困难是，低价药的采购方式。
在我国，现有药品采购以省级为单位进行，分为基药招标和非基药招标，此外还涉及职工医保、城镇居民医保、新农合等相关目录中药品招标。有人戏称招标陷入“目录满天飞”，而这一次，低价药的采购也将会由地方主导，各自为政。
按照八部委发布的《关于印发做好常用低价药品供应保障工作意见的通知》，低价药保障可总结为，对低价药药品放开限价、直接挂网、鼓励使用。
但“鼓励使用”显然太过模糊。学者们认为，这实际上等于并没有提出任何具体措施。在现有的医疗模式下，医院和采购方很难有动力去采购。
“本来低价药已经价格够低，招标没有什么意义，挂网采购比较好。”丁玉峰说道。
而常峰则认为，“现在就讨论低价药招标和网上直接议价的效果为时过早。”其中，挂网议价，能较好保障药企利用发改委低价药政策，更好促进低价药品的供应，但也可能会带来价格快速上涨、寻租等，这取决于挂网议价政策的细节制定。相反，如果继续通过招标方式采购，可能仍会出现“招标死”现象。
据常峰透露，各地相关部门多倾向于挂网议价，但具体政策还不明朗。“(对企业)有多大影响还要看下一步国家及各省对低价药招标采购和在各级医疗机构的使用规定等相关配套政策的制定。”在今年两会提出加快低价药目录出台建议的神威药业在给南方周末记者的回函中如此说道。
相比采购方式不明确，企业预计的部分紧缺低价药价格上浮，也并不容易。
北京大学药学院陈敬博士指出，企业不会盲目调价。因为普药价格低廉是系统性问题，低价药大多是市场竞争充分，大部分也有可替代的品种，其价格没有多少上涨空间。企业最关心的还是临床使用的积极性，如何上量是关键。
北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文研究药价问题多年，他告诉南方周末记者，在现行的医疗体制下，医院不可能马上用低价药品替代其他药。只有把招标采购、报销支付、使用比例都确定到位，才有可能做到想要发挥的功能。
显然，这些并非一个低价药目录就可以解决的。
正如管晓东所说，低价药政策出台，表面上想解决药品因为低价而引起的短缺，不如说是，发改委在探索新一步的药品定价的方法和模式，因为“单靠一两个部门是远远解决不了药品短缺问题的”。
四川大学药学院副教授胡明更觉得，低价药清单的出台还缺乏充分的论证，它的出台是否必要，跟现行的种种价格管理规定和政策之间能否衔接、如何衔接，都值得探讨。
胡明并不掩饰她对这个政策的生命力的忧虑：“我们以前出台过很多这样的规范性文件，它的效力有多大、效力能持续多长时间？如果没有后续措施对它进行强化的话，我对它的效果不是很乐观。”
(南方周末记者汪韬对本文亦有贡献)
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