中国医改应从“治疗”转向“大健康管理”

　　2009年，中国启动了新一轮的医药卫生体制改革，经过几年的努力，医改取得显著进展，但是困扰医药卫生体制发展的体制性、结构性等深层次问题依然没有解决。针对新一轮医改后存在的问题，中国发展研究基金会于2013年成立了“中国医药卫生改革研究”课题组开展研究，并于近日形成了一系列务实、可操作的政策建议，以期为中国政策制定者提供借鉴，促进中国医药卫生体制改革的进程。

　　健康服务需求和有限供给的矛盾突出

　　对于2009年医药卫生体制改革，中国发展研究基金会“中国医药卫生体制改革”课题组组长、中国发展研究基金会秘书长卢迈认为，这次改革“方向正确、效果显著”，表现在三个方面：医疗保险覆盖的人数现在达到全国人口的95%以上；基层医疗卫生服务体系已经基本建立；基本公共服务均等化取得很大成绩。

　　尽管如此，在健康领域，医药卫生体制改革中的许多问题还需要细化和研究。“我们面临的一个主要矛盾就是，公众不断扩展的健康服务需求和国家有限的资源供给之间的矛盾。解决这个矛盾，不能简单从看病着眼，而应该从更广的大健康管理的视角来看待。”卢迈说。

　　中国人口健康正在迎来越来越多的新风险。以慢性病为例，在过去短短几十年里，中国的人口健康就完成了从传染病向慢性病的流行病学模式转变。据预测，未来20年内，40岁以上人群中慢性病患者人数将呈两倍甚至三倍的增长态势。

　　课题组成员、中国疾病预防控制中心慢性病中心书记李志新警告说，目前中国面临的主要人口健康威胁是以高血压和糖尿病为代表的慢性病持续流行、健康危险因素的广泛存在、人口老龄化的加剧以及道路交通伤害问题日益严重，“若不加以应对和控制，这些威胁人口健康的因素将持续存在。”

　　和中国未来人口健康的主要挑战相伴的是，由于国家资源有限，医疗卫生服务供给能力不足，效率有待提升。

　　来自课题组的数据显示，按照目前我国卫生总费用占GDP的比重稳定在5%？6%之间并逐年增长推算，按照目前的趋势和增速，预计到2020年，我国医疗卫生支出的总费用将达到6.3万亿元，国家财政支出压力将进一步增加。

　　与此同时，“强基层”一直是新医改的重点任务之一，但实际上，2009年以来，基层医疗卫生机构提供的医疗服务（诊疗人次）占比呈现下降趋势，2013年比2009年下降了2.6个百分点，而同期三级医院的诊疗人次占比上升了4.4个百分点。

　　“好的医生都抽到三级医院，二级医院把乡镇卫生院吸过来，这凸显出巨大的机构间的不平衡。基层医疗服务提供能力较弱成为制约中国医疗卫生服务提供能力的瓶颈。”课题组成员、对外经济贸易大学教授、WHO驻华代表处专家于保荣说。

　　医改未来应协同推进四个关键领域

　　针对中国医药卫生体制面临的主要矛盾，中国发展研究基金会“中国医药卫生体制改革”课题组组织中外方12个专家团队，从人口健康趋势、健康促进模式、可持续性筹资、医疗服务供给能力、医药和医疗服务创新以及环境健康风险六个专题展开研究，并赴中国国内多地和美国、瑞士、德国等地进行实地调研，在此基础上，提出了中国医药卫生体制改革的未来方向和关键领域。“新阶段的医药卫生体制改革应继续坚持‘保基本、强基层、建机制’的基本原则，以基本医疗卫生服务更加公平可及为主要目标，确立以大健康为导向的发展方向，加快健全基本医疗卫生制度，提升医疗卫生服务能力和效率，合理控制卫生费用，努力实现医疗卫生资源的优化配置，维护人民的健康权益。”课题组的研究报告显示。

　　具体而言，未来的医药卫生体制改革应协同推进四个关键领域：确立以大健康管理为导向的医药卫生体制；提升基层及医院系统医疗卫生服务供给能力和效率，完善分级诊疗体系，努力实现医疗卫生资源的优化配置；增加卫生筹资水平，调整卫生筹资结构和投入结构，提高资金使用效率，推动保险和支付领域的深入改革；鼓励医疗领域科技创新，提升医疗卫生服务能力、质量和效率。

　　数据显示，目前我国每年新增出生缺陷例数高达90万例，部分出生缺陷发生率呈上升态势。围产期出生缺陷总发生率由2000年的109.79/万上升到2011年的153.23/万。“这对于家庭、整个社会都是非常沉重的负担，而这点是完全可以防止的。”卢迈说。

　　卢迈表示，出生缺陷、残疾和失能已经逐渐成为影响我国人口健康的重大问题，医药卫生体制向大健康管理转变，需要从全生命周期角度关注人的健康。在他看来，有五个方面特别值得注意：围孕期、婴幼儿的营养、青年时期由于工作环境、工伤、车祸等造成的健康损害、老年人口的保健以及环境问题。

　　“目前，我国在健康数据的采集和利用方面比较薄弱，应该重视信息支撑在决策过程中的基础性作用，逐步建立大数据平台下高质量的疾病及危险因素监测系统和死因监测系统。在控制主要慢性病方面，建议设立心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病国家重大疾病防控专项，同时全社会要提倡控烟、减盐、改善膳食和增加身体活动以及减少有害饮酒。”李志新说。

　　于保荣建议，在提高中国医疗服务提供体系能力的路径方面，未来的医改需要在管理体制上划分政府与市场职责，在运行机制上解除对公立卫生机构的种种束缚，而在具体操作上尽可能多用经济和信息手段。

　　医改中的部分环节需要特别关注

　　对于医改中需要特别关注的领域，课题组提出了一些建议。这包括：将流动人口纳入基层医疗卫生的服务对象；提升医生的薪酬水平，推行薪级式的薪酬体系及配套的考核制度；改革药品审批制度，缩短审批时间，试行利用具备条件的第三方技术力量，以解决当前审批任务的挤压现状，改善医药研发审批环境等。

　　建立一个可持续的筹资机制，对医改非常重要。目前，国际上商业保险和社会保险的混合发展模式，可分为以服务为对象（如瑞士）和以人群为对象（如德国）两种。中国目前商业保险主要适用于大病医保部分，接近于瑞士模式，但其在医疗支出中所占比例极低。课题组建议，在富裕阶层不断增加的情况下，从降低国家财政负担的角度出发，以人群为对象的商业保险模式，可成为中国的重要参考。

　　对于课题组的建议和中国的医改，一些国内外专家表达了自己的看法。“为了向病患提供更高质量的医疗服务，必须要有充足的预算，同时也可以向患者提供商业保险在内的各种融资途径。而这种医疗筹资方式的主要挑战是，如何在监管体制方面确保保险行业能够为医疗提供足够支持。”美国药品研究与制造商协会主席伊恩？瑞德说。他同时建议，必须认识到药品在实现高效的医药卫生体制改革中的重要作用，并在制定相关规划时考虑到这一点。

　　欧洲制药工业协会主席江慕忠认为，无论欧洲还是美国，监管机构都遇到了和中国类似的问题：如何高效地审批新药。新药在中国的批准时间通常要比其他主要市场晚4年到6年，临床实验数据的接收时间可能还会让审批程序再增加两年左右时间。进一步加快新药审批程序，在中国至关重要，这将使得中国更好地融入全球研发网络，同时进一步加强中国的医药创新能力。

　　尽管非常认同课题组提出的“加大社会保险筹资力度，大力发展商业保险”，但是北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，政府应当更有作为，只有创新政府筹资机制，才能应对未来刚性需要的增加。

　　“政府应当持续地加强社会医疗保障制度建设，一方面要节流，另一方面必须考虑开源战略。可供借鉴的国际经验是开征社会医疗保险专项税，比如可以建议开征健康福利彩票，增加香烟消费附加税，用来做大病医疗保险救助的公益性基金的附加费。”刘远立说。

　　与此同时，刘远立认为，政府有失灵的时候，市场也有失灵的时候，中国的医改仅靠政府和市场这“两只手”是不够的，还必须用好“第三只手”，就是专业素养与职业道德，具体体现为，掌握特殊的知识技能并持续改进；建立有效的行业自治并不断完善；保护合理的患者利益并始终不渝；推动公益的社会规范并身体力行。