医保与医院博弈 支付方式悬而未决

【天地网讯】    关于天价药品的又一轮舆论热潮之后，卫生部12月13日召开的例行发布会上，再提费用控制问题，称之为此轮公立医院改革的一项重要任务。

    其实人保部曾在今夏就颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，希望推动医保付费机制的改革，有效控制医疗费用的过度增长。但总额预付制、按病种付费等新支付方式的推广进展不快。

   “大医院相当强势”，全国医保改革试点、江苏省镇江市医保局的人士说，付费方式改革的同时还应加强监管。

   “不改不行了”，中国社会科学院经济研究院公共政策研究中心主任朱恒鹏透露，国家发改委医改办、卫生部、人社部、财政部等医改相关的部委已经达成共识，下一步将推广医保支付方式改革。

    医保登场

    卫生部医改办公立医院改革试点组组长、卫生部医管司副司长周军在当日发布会上表示，医药费用增长的原因复杂，因此控费是一项长期而艰巨的任务，必须标本兼治、三医（医疗、医保、医药）联动。其中医保支付方式改革是费用控制的主要手段，也是世界上绝大多数国家的通行做法。

    此次新医改中，医保体系建设被公认为进展较为顺利的一项。在数千亿的投入之后，基本医疗保障的覆盖率已达95%左右。虽然保障水平仍不算高，但医保已成为一支不可忽视的买方力量。

    最初，医保主要通过制订药品目录和按项目收费的方式，来分别控制药品和医疗费用，但其弊端显而易见。医院通过开自费药品和大检查，就能够轻而易举地规避医保的控制。

    镇江市医保局的人士告诉记者，为了应对上述情况，镇江医保还曾于2009年，在城镇职工医保基金总盘子中划出0.3%的份额，专门用于自费药品的报销。但实践的结果是，这种做法对医院方面的约束力很小。

   “要控制费用，还必须通过支付方式的改革，同时加强监管。”该人士说。

    作为医保改革的国家试点，镇江早就推行了总额预付的支付方式。记者从上海申康医院发展中心获悉，上海将在今年扩大试点的基础上，于明年在所有市属三甲医院推行总额预付。

    而住院按病种付费早在2009年就写入了新医改方案，大医院也从2008年就开始临床路径管理和单病种限价的探索，各地医保管理部门从2010年开始正式介入。

    值得注意的是，从明年起上海将由医保局接替卫生局实行药品招标。据透露，在有关专家为国务院医改办刚刚完成的药品招标改革课题中，招标主体的改革设想与上海的做法一致。这充分表明，医保将不仅在后台买单，而要更多地前台登场、更主动地参与费用控制。

    医保与医院博弈

    总额预付锁定了医保支付的上限，有效控制了医保的风险；而按病种收费以临床路径为依据，能够促进诊疗行为的规范化合理化，人保部的探索方向看似是两者结合的支付模式。

    但在实践中，医保和公立大医院之间还存在诸多博弈。总体而言，大医院掌握了相当的主动权，在总额预付制度下，医院强行超支或者推诿病人的情况均有发生。

    上海一度以奖励的办法来促进医院的医保使用达标。2009年上海某综合三甲医院实现医保额度结余250万，医保局因此给的奖励是3300万。该院时任院长在某公开的论坛上称，按照约10%的利润率，这相当于医院多做出3亿元的医疗收入，也就是该院两个月的业务量。如此高额的奖励，同样有可能助长推诿病人的倾向。

    大医院的相对强势也影响到按病种付费方式的探索。镇江医保局的人士介绍，其实当地试行按病种付费已近十年，目前已扩展到93个病种，基本能够覆盖医院的日常业务。但是执行过程中，大医院往往无视医保局的限价，要求一律按其费用最高的病例给予结算。这样一来，就抵消了一部分控制费用的成果。

    人保部医疗保险司人士曾在公开场合表示，针对按人头总额付费的方式还要探索，方向是给医院更多的用药自主权。按此思路，则卫生部负责制订的医保用药目录和基本药物目录等就将显得无甚必要。

    美国麻省卫生福利部高级研究员、中欧国际工商学院客座教授蔡江南认为，将总额预付落实到医疗机构的层次需要具备的条件非常多，实行的难度也非常大。只有在一个大型医疗联合体内部，当病人与这个医联体保持一种稳定的联系时，一个医联体才能够承担医保总额预付带来的风险。

    上海已有患者与区级医联体签约，包括三甲医院在内的市级医联体试点已经启动，医保支付方式改革的效果有待进一步观察。

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