中西药联用尚缺科学依据 药害非独中药材

    一位患者从去年3月6日~6月27日，一直服用银杏叶片、人参健脾丸，同时服用西药华法令。6月28日，这位患者因尿液红细胞满视野、大便潜血阳性进入解放军总医院就诊。分析发现，银杏制剂所含的银杏酸可增加华法令的抗凝作用，对于年老体弱的高危患者影响可能更为明显。此外，该患者服用的人参健脾丸中含有的人参成分也具有抗血小板活性的作用，也可能导致出血时间延长。三药合用导致INR(凝血酶原国际标准化比值)降低，患者血中出现红细胞。
    这是在近期召开的2008北京地区药学学术年会上，解放军总医院药品保障中心中药房主任刘萍在谈到中西药联用禁忌时举的一个例子。中西药联合应用如何达到合理、有效、经济、安全，引起了与会专家的讨论。专家表示，中西药物合用不当虽存在风险，但不能因噎废食，应正确引导公众对于中药以及中成药的认识，提高医师和药师对于中西药物之间相互作用的警惕，从而使中西药合用达到1 1大于2的治疗效果。

中西药联用现象普遍存在
    中国中医科学院广安门医院药剂科主任药师王丽霞援引了两组数据：一是广西某医院对2006年全年中西药房的305243张处方进行的统计分析。结果显示，中西药物联合应用的患者约为52537人次，既有治疗同一种疾病的联用，也有治疗不同种疾病的中西药联用，涵盖内、外、妇、儿、急诊、中医等多个科室。二是浙江某医院对2001~2004年门诊和病房中西药配伍情况统计的结果。该院3年间，中成药消耗金额从206余万元增长到658余万元，占所有药物的比例由16.26%增长到18.62%；住院患者中西药联合应用比例达68.76%，门诊中西药合用比例也达到11.06%。
    王丽霞说，随着中西医结合工作的不断开展，临床上中西药结合防治疾病日趋普遍。由于中西药基本特点和作用机制各有侧重，可相互取长补短，充分发挥各自优势，其效果已得到医学界的广泛认可，几乎涵盖了临床治疗的各个领域。例如甘草与氢化可的松在抗炎、抗变态反应方面有协同作用；地西泮有嗜睡等副作用，与苓桂术甘汤合用，用量只需常规用量的1/3，嗜睡等副作用即可消除；海螵蛸和白及粉既能止血消肿，又能保护胃黏膜，将它们配合组成片剂，可防止肿瘤化疗产生的严重消化道反应。但由于中药的化学成分和药理作用复杂，中西药联合使用不当不但会降低疗效，增加副作用，更可能引起药源性疾病，甚至危及生命。因此，如何正视中西药物合用的潜在风险，规避和预防中西药物之间的配伍禁忌，使其更好地发挥治疗效果，成为医师、药师需要面对的新问题。

中成药使用也需权衡利弊
    如何避免中西药配伍禁忌的发生呢？王丽霞表示，中药与西药联用需要考虑药物相互作用问题，这与西药的药物相互作用相同，包括pH值的改变，或相互间产生化学反应，导致产生沉淀、螯合等药物理化性质的改变；中西药物间可能影响彼此在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，使中药或西药的血药浓度、半衰期等药代动力学参数发生变化。此外，对于一些治疗窗较窄的西药，中药对于西药的影响更为重要。
    “现在很多患者对于中成药甚至中药的看法存在偏见。”王丽霞说，在化学药品强烈的毒副作用的反衬下，中成药低毒的相对优势被人为地看做“安全”，其毒副作用逐渐被人们淡忘。很多患者认为中药起效缓慢，作用并不明显，因此与其他药物合用影响并不大。而实际上，我国现行的药品审评体系以及药品标准中，经过研究并通过审批得到批准文号的中成药中很多都含有西药的成分。
    王丽霞说，经过对我国2000版药典及中药部颁标准1~20册中收载的有关含有西药的中成药的情况进行的统计分析发现，含西药的中成药约有200余种，其中所含的西药主要有8大类，包括治疗糖尿病的中成药中含有西药格列苯脲；解热药及治疗感冒的中成药中含有解热镇痛药、抗过敏药、抗病毒药等；止咳平喘中成药中含有麻黄碱、氯化铵、严肃那克伦特罗；降压药中成药中含有氢氯噻嗪、盐酸可乐定、芦丁；治疗消化系统疾病的中成药中含有普鲁卡因、阿托品、次硝酸铋、硫糖铝等；外用药中含有水杨酸甲酯、盐酸普鲁卡因、扑尔敏、苯海拉明等。此外，有些按西药审批的药品也含有中药，并且名称也貌似中药，如复方罗布麻片等。
    “因过量服用消渴丸导致低血糖休克甚至死亡的事件已有发生。”王丽霞表示，经过配伍研究并经正式审批的含西药成分的中成药，可以方便患者用药，解除了患者对于中药和西药应该一起服还是分开服的困扰。但如果患者和医务人员忽略了其中所含的西药成分，盲目加大用药剂量或同时服用含有相同或相似成分的西药，则可能导致疗效过强而出现毒副作用。因此应加大此类药品的合理用药宣传，医务工作者也应提高警惕，在分析患者的用药情况以及病情时，要详细询问患者的用药史，从而及时发现问题。

中西药配伍尚缺乏统计调查
    有专家指出，虽然中药引起的不良反应越来越得到重视，但对于中西药配伍的实验数据以及中西药配伍使用的效果对照或可能发生的不良反应的报道极少，因此中西药在联合使用过程中没有科学依据，即便有医生认为是滥用，也没有理论或文献依据。因此在目前中西药配伍应用越来越普遍的情况下，如何增加基础研究，提高合理配伍，显得更加迫切和重要。
    刘萍表示，虽然各医院中西药联用禁忌的处方很多，但统计上来的数字并不多。主要原因在于，想要获得准确的数字需要统计一名患者在就诊当天开具的所有处方，包括西医处方和中医处方，工作量非常大；此外，还需要有对于中西药用药知识均有了解的医师和药师进行审核把关，对药物是否存在配伍禁忌进行判断。然而，软件人才的缺乏使得该项工作无法落实。
    王丽霞告诉记者，随着近年来几起与中药相关的药害事件发生，公众甚至医务工作者都对中药以及中成药疗效、安全性产生了质疑。“现在很多接受中西药联合治疗的患者，一旦出现药物不良反应，都认为是中药问题，但其实很多都是由于忽略药物之间相互作用，甚至西药使用不当造成的”。因此加强公众对于中药以及中成药安全性的认识，加强药学监护，提高医务工作者对于中西药物配伍的调查统计和总结分析，使得中西药联合使用有据可依，不仅可以保证用药安全有效，而且对于弘扬我国传统医药文化也起到了推动作用。