11月2日，国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见 医保发〔2020〕45号》(以下简称《指导意见》)，明确符合条件的互联网医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构，自愿“签约”纳入医保定点范围，“互联网+”医保支付将采取线上、线下一致的报销政策。业内人士认为，随着相关文件的密集出台，互联网医疗实现医保支付可以说进入真正落地阶段，但互联网医疗企业能否从中分一杯羹，公立医院是否有足够动力去推进，仍有疑问。
特邀嘉宾
本报特约观察家、中国医药兄弟联名誉总会长、沈阳华卫集团执行总裁 王振林
本报特约观察、力托管理顾问有限公司医药企业管理顾问 杨涛
河南动销企业管理咨询有限公司总经理 郑佩
武汉哈瑞医药有限公司总经理 卢传勇
线上、线下医保报销一致
医药观察家：事实上，《指导意见》发布的前不久，国家发改委等14部门印发《近期扩内需促消费的工作方案》提出要完善“互联网+”医保支付政策将慢性病互联网复诊费用纳入医保支付范围。国家连续发文体现了怎样的用意？《指导意见》的发布有何意义？
卢传勇：该政策打破了医疗资源分布的时间和空间局限，有利于患者获得更便捷高效的服务，有利于医疗机构和医务人员充分实现技术劳务价值，有利于减少社会资源消耗，也有利于医疗市场建立更直接有效的竞争关系。国家支持“互联网+”在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。
郑佩：互联网+医保迟迟不能突破，成为公立医院发展“互联网+”的主要制约因素，影响医院的竞争力和患者就诊便利性。特别是疫情以来，这种需求更加明显。《指导意见》的发布有利于公立医疗机构互联网医院建设速度，有利于方便慢病患者诊疗便利，有利于医药分家和医改往前推进。
王振林：国家连续发文体现了高度重视新一代信息技术在医药卫生领域的急切应用必要性，以及重塑医药卫生管理和服务模式，优化资源配置，提升服务效率上的紧迫性所致。《指导意见》的意义：一是做好“互联网+”医疗服务医保支付工作有利于牢固树立新发展理念，培育新业态新动能；二是有利于促进医疗服务供给侧改革，扩大优质医药服务供给；三是有利于推动医疗机构和医保经办机构提升管理水平，为参保人提供方便快捷的医疗和医保服务；四是建立起医疗和医保支付的可追溯系统，从而为杜绝骗保诈保建立安全防火墙和有效屏障。
医药观察家：《指导意见》明确互联网+”医保支付将采取线上、线下一致的报销政策。此举有何意义？
郑佩：既保证了参保人员在线上诊疗的合法权益，又给医保部门在医保结算工作中提供了可执行标准化操作。鼓励了慢病患者在线上复诊的积极性，有利于医院的互联网化落到实处，而不是成为摆设。
卢传勇：取线上、线下一致的报销政策有利于线上线下公平，医疗服务实现了“全国买、全国卖”。就目前的技术水平而言，“互联网+”医疗服务和传统医疗服务各有优势，不可偏废，不能简单顺应“互联网+”医疗服务的发展，单向给予支持性的价格政策，从而影响传统医疗服务的正常发展，需要线上线下协调发展。 线上线下公平，不是简单机械的线上线下同价，而是要从成本构成、服务价值、资源配置等各个角度，深入分析线上线下的联系和区别，综合考虑线上线下医疗服务的比价关系和价格水平。
王振林：一是体现了只要是符合规定的互联网医疗机构，医保部门将一视同仁，促进线上、线下公平竞争，进一步推动“互联网+”医疗服务业态发展。二是当前医保支付的“互联网+”医疗服务主要局限在统筹地区内，下一步将支持地方探索异地门诊费用的直接结算、电子处方的跨统筹地区流转等，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。 三是确保电子处方流转中防篡改、防假冒、防伪造、防骗保。利用医保支付凭证，互联网医院验明患者身份也更加方便。
医药观察家：《指导意见》明确优先保障门诊慢特病等复诊续方需求，稳步拓展医保支付范围。各地可从门诊慢特病开始，逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围。为何要从慢病复诊开始逐步扩大到常见病？而不是直接从常见病开始？为何仅限复诊服务？
卢传勇：基于目前的疾病诊断、检查等医疗技术手段的技术和诊疗要求，为了降低患者的医患纠纷、法律民事责任主体医疗风险，设限于复诊服务，禁止首诊医疗。因为临床医生需要病人如实的提供自己的病史，医生要询问病人的病情，做一些体格检查和一些辅助的检查，所有这些手段综合加在一起之后，医生才能够对这个疾病作出一个科学的判断，所以互联网上初诊是绝对禁止的。
而慢病属于需要长期性、持续性治疗与用药，为了满足复诊续方需求，提升长期用药患者就医购药便利性，在实践探索中总结经验后，逐步过渡完善政策、落地的实施策略等方面后扩大到常见病。
杨涛：这是循序渐进的做法，慢特病是诊断明确、治疗方案相对稳定，只需要定期复诊开药维持，互联网医疗从这个领域开始更安全，患者和医生的顾虑也相对更小。如果一开始就从其它常见病开始，无论是医生还是病人都还没有完全适应网上诊治，一些疾病的早期表现都不明显，不利于鉴别诊断，这样一来就容易出现误诊和延误治疗时间的可能性，对患者和医生都不利，同时互联网医疗的法规也不完善，互联网诊疗事故的鉴定和相关法律都不成熟与完善。
王振林：慢性病复诊率几乎100%，而日常病千奇百怪，大多没有复诊的必要。从“慢性病”开始，便于有效并且快速建立互联网支付平台，待到平台运作成熟之后，相关的操作细则得以进一步完善，再扩大到全部病种做到有备无患。
零售药店的好日子来了？
医药观察家：在提升医保信息化管理水平方面，《指导意见》要求加快推进全国统一的医保信息平台建设。有何用意？还需突破哪些难题？预计多久可以完成？
王振林：一是有助于全面掌握全国各地区全部的医疗信息资源；二是便于医保管理部门顶层设计和自下而上的全面掌握控费情况；三是有助于平衡全国各地医疗和医保资源。目前存在的难题，主要涉及五个方面：一是各地医疗资源极度不平衡；二是南北东西经济发展不平衡；三是地方病的纳入和定价等问题；四是公立医疗机构、社区医疗中心（乡镇卫生院）、民营医疗机构、医保定点药店的互联互通等；五是各个省市县之间如果分配好资源以及平台的贯通与融合等。
这是涉及国计民生的大问题，是一项重大的系统工程，如果能够实现全国统一的医保信息平台并有效实施，预计至少需要两三年时间。
卢传勇：统一的医保信息系统将有助于提高医保经办、治理能力，推动全国药品、医用耗材价格公开透明，制定统一的医疗服务项目支付标准，深化医保支付方式改革，推进药品招采制度改革，撬动“三医联动”改革。同时，通过大数据分析、人工智能技术，将有助于强化医保监管，打击欺诈骗保现象。
郑佩：全国统一的医药信息平台建设的内在动力是方便民众异地就医和医保报销，同时也是打击骗保，加强医保资金管理的需要。因为各地发展水平的差异，软硬件设备的投入，都将制约平台的建设。
医药观察家：《指导意见》明确支持“互联网+”医疗复诊处方流转。探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通，有条件的统筹地区可以依托全国统一医保信息平台，加快推进外购处方流转相关功能模块应用，便于“互联网+”医疗服务复诊处方流转。可以预见，处方药市场将进一步打开，这是否预示着零售药店的好日子来了？零售药店如何抓住处方流转和互联网医保带来的商机？
杨涛：互联网+医疗、复诊、处方流转对零售药店的影响是明显的，但是对于具体某个零售药店的是不是好日子来了倒是不见得。处方流转将会加大整个医院外处方药的销售是必然的，但是由于互联网医疗的互联网特性决定了这些流转的处方将会被几大家有互联网基因的零售药品配送企业形成寡头垄断，即使使用网订店配这种模式，实体线下药店也不得不和互联网分利。
卢传勇：随着互联网医疗的普及，患者在互联网医院就诊后，可以凭借医生开具的电子处方到零售药店购药，在医保支付打通后，这部分的医药销售空间会给药店带来新的利润增长点。
医药电商因为竞争者众多，想要抓住商机，零售药店首先得建立互联网物流配送体系，包括药品与医疗器械产品；其次，选择合适的网络销售平台，或合作或自建线上交易网站、线下配送网点；最后，利用线下药店产品体验配合开展线上诊疗服务，把互联网医疗服务和线上线下药品销售打通。
郑佩：处方外流的核心动力不在于技术的进步，而在于医院的态度。互联网+医保的推进有利于促进处方外流。药店作为处方外流的线下承接终端之一，可以分处方外流的蛋糕，可以给药店带来客流量和营业额。同时，纳入处方外流的药店可能会面临更加严格的监管，在药店分类管理上要符合三类药店的标准。零售药店要积极的参与到公立医院为主题的互联网医院、处方流转平台、在线诊疗平台等互联网+医疗的建设中来，承接药店端的工作，同时积极和以医保局沟通，取得慢病医保定点资格，同时加强自身软硬件建设。
王振林：《指导意见》明确支持“互联网+”医疗复诊处方流转，是应该建立在“三医改革”的基础之上，改革的重点是杜绝医院以药养医，医疗机构回归医疗水平和服务的本质上，患者也会根据病种分级诊疗。为此，很多药品必将会从二级以上医院分流到OTC和基层医疗单位。这也是国际惯例，美国OTC和邮购药品销售占全美64.6%，美国联邦医院和州立医院药品销售仅占9.6%，还不到10%。据此判断，应该是大OTC时代即将到来。
零售药店要做好三件事：一是积极争取和确保医保定点药店资格；二是积极对接医疗机构互联网平台；三是做好医疗机构外流品种和处方流转品种的调研与收集工作，并做好品种采购的有效覆盖；四是做好店员培训，以专业的态度和服务迎接挑战。
公立医院推进互联网医疗动力不大？
医药观察家：值得注意的是，根据《意见》指出，符合条件的互联网医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构，自愿“签约”纳入医保定点范围。这也意味着，业务主体是互联网医院所依托的实体机构，新政仍将以实体医院，尤其是公立医院主导。那么，为何要依托实体医疗机构对接医保？公立医院是否有足够动力去推进？其他互联网企业能否分一杯羹呢?不同类型互联网企业今后面临怎样的发展路径？
卢传勇：互联网医疗机构依托实体医疗机构，更多的是考虑到其线上线下的统一问题。互联网+医疗服务是一个平台型的生态存在，传统医院是局限固定地点。患者与线上医生是通过互联网联系起来的，如果需要面诊，回到线下，后期又回到线上。患者和医生是一条线，需要线下接触时，场所是可选择的，市场发展起来之后，可能有大量第三方的场所，第三方的检验检查等，这些都可以由市场来做。
公立医院以现有的线下为实体为依托，发展互联网医院，搭建互联网信息平台，开展远程医疗，可以更好的拓宽患者就医问药的渠道。公立医院应该可以考虑专门成立建制的互联网医院部门管理，其他互联网企业拥抱“公立医院”建立合作关系，拓展合作模式与医疗市场细分，比如上述的由市场解决的第三方服务都是未来的合作空间。
王振林：因为实体医疗机构才是医保结算的单位，而互联网企业或者互联网医院只是支付医保费用的工具和平台，它本身是不具备医保结算主体责任的实体。所以，业务主体是互联网医院所必须依托实体医疗机构，才能有效对接医保。公立医院被确定为主导医保结算单位，公立医院就必须去推动这项工作，至于是否有足够的动力与否并不重要，这是由公立医院的公益性所决定的。
凡是参与到互联网医疗的互联网企业都会有不同程度的利益回报，参与的程度越大、越深、覆盖面越广泛，回报率自然也就越多。具备良好的信息管理能力，建设完善的患者信息管理系统的互联网企业，会进入角色更快回报会更高。能够承载医保互联互通下的异地门诊费用结算业务的创新型互联网企业，未来发展前景会更好。
郑佩：公立医院毕竟是国家自己的医院，管理起来比较放心，执行力也比较强，问题相对少一点。公立医疗机构的积极性还是比较高的，因为互联网提供了技术支持和便利性，现有的利益不会损失，同时又吸引更多的病人线上诊疗。其他互联网企业分为两类，一类是为公立医院提供技术支持，应该发展不错。另外一类和公立医院形成竞争关系的互联网在线诊疗平台，前景就不是很明朗了。不同的互联网企业一定要找好自己的定位，做出特点，才能生存和发展。
杨涛：依托实体医院是为了确保医疗能力及确定医疗责任主体。互联网企业必将与实体医院合作，确保稳定的医疗资源，清晰而且有能力承担的责任主体来发展。对于小型实体医院有一定的积极性，但大型公立实体医院（三甲、三特等教学医院）不缺病人，不影响收入，多一事不如少一事，实施动力不会太大，但在政策的推动下都会加快实施，作为辅助及服务的手段。
医药观察家：业内有观点认为，随着“互联网+”医疗支付的推进，医保基金将承受更大的压力，其监管难度和力度都将进一步增加。您是否赞同？相关部门该如何提升监管效率？
郑佩：我不赞同。在医保资金监管方面，这些年随着技术的进步和政策法规的不断完善，漏洞越来越少，监管难度越来越小。信息化反而有利于医保监管机构对医保基金的使用和医疗服务的信息化监管，有利于提升和我国“互联网+医疗”服务质量和医保资金的使用效率。技术的进步只有利于监管的加强和效率的提高，大家看看交警执法采取信息化手段之后的进步就知道了。
王振林：随着“互联网+”医疗支付的推进，初期很可能有一定的压力，但是长远看，理论上应该是减轻监管难度和力度，增加监管的透明度和覆盖面。关于如何提升监管效率问题：第一，在申请“互联网+”医疗服务医保补充协议基本条件中，明确提出要保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯；第二，要促使医保、医院、处方流转平台或者药店共同签署流转协议，这里面需要各司其职，多方共同监管；第三、要实现信息的互联互通、实时共享。要打破医疗、医药、医保之间信息孤岛，建立起“三医联动”的监管机制，在保障患者用药安全的同时，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯，保障医保基金的安全使用。
杨涛：监管难度不会增大，一旦实现区块链互联网医疗，反而医保监管更加容易，利用大数据及人工智能很精准地锁定每个人、每个诊断、每张处方、每个医生、每个时间的所有大数据，筛选甄别用药与医保支付的合理性变得异常容易，就像如果启用电子发票一样，偷税变得很难，所以互联网医疗加医保互联网支付有利于医保基金的监管与合理使用。
线上和线下互相依存
医药观察家：未来，互联网医疗的发展势头不可阻挡，医疗行业将会呈现怎样的发展格局？线上和线下将是维持怎样的关系？
郑佩：首先互联网+医药层面会出现两极分化，一极是医保品种在互联网医院发展下，在医保支付和监管下谨慎发展；另外一极的OTC大健康产品非医保报销部分，在互联网电商加持下飞速发展。互联网+医疗会在互联网医院浪潮中飞速发展。互联网+医保随着技术和监管手段的成熟，会在满足监管需求的情况下谨慎发展。线下以医疗为主，线上以医药为主，医保贯穿线上线下，促进线上线下同步发展。
杨涛：互联网医疗是趋势，但是路还很长，需要逐步完善的如法律法规、检验检查设备设施设计理念与原理革命等等，基础设施的演变都是一个漫长的过程，互联网医院将会在一个较长的时间以充当患者出院随访管理、慢特病等医疗工作为主，而实体医院依然是诊疗的主战场；医院实现线上线下融合互补及无缝对接，提高诊疗效率、节约医疗资源。
卢传勇：首先，公立医院可以通过发展远程医疗来将其触角伸出，从而扩大病人来源，继续做大体量。其次，医联体在全国铺开后，互联网医院也有助于三甲为自身托管或兼并的下级医院赋能，从而做大医联体的规模。这里尤其值得一提的是，互联网医院新规禁止网上初诊，这对拥有庞大下级医院的医联体尤其具备优势，病人只需在基层挂号初诊后即可使用互联网医院服务。这对拥有医联体的三甲医院尤其有利。第三，在药品利益受限后，特别是在点数法和单病种付费逐步推广后，公立医院更倚重手术量，而这需要用户数量的增长和转化。互联网医院作为一种可能的途径受到公立医院的日益重视。
王振林：医疗行业伴随着“三医联动”改革和互联网医疗的创新应用。分级诊疗的格局会越来越清晰。以药养医的局面必将退出历史舞台；公立医院回归公益性势在必行；大病小病都涌向大型三甲医院扎堆现象将会得到根本缓解；社区医疗中心全科医生将发挥重要作用；一般常见病不出本乡镇、县、市将是常态。全民医保和异地结算在不久的将来会全面实施。
线上和线下互相依存，随着医疗的生态环境、业务模式以及付费模式的改变，互联网医疗的优势也渐渐呈现出来，其便捷以及较高的就医效率必将解决看病难和看病贵等问题，同时有利于采集患者的个人信息，减少了治疗过程中信息提取困难和不够精准等课题。
线下针对特定人群的移动医疗健康细分市场也会迎来新一轮爆发式发展。针对需求人群的个体差异，融合文化、技术、产品、服务等，将会衍生出多维度、多视角的线下服务形式和新的发展机会。
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