中医药研究要以疗效为先导

       北京大学循证医学中心主任 广州市妇女儿童医疗中心临床研究总监 唐金陵

　　循证医学唤起了对治疗措施效果及临床应用型研究的重视，也指出针对传统医药的现代科学研究首先应是在人群中展示其临床效果。那么，中医药研究为什么要先临床而后基础，能否用西医的研究方法和思路来评估中医的疗效？笔者就中医人关心的问题，阐述一得之见。

　　为什么研究以临床应用为先

　　笔者认为，中医药的科学研究要以疗效为先导，其主要基于以下几个理由：

　　第一，如果一个药物没有临床效果，就没有相关的有效物质可以寻找，没有相关的作用机理可以探索，也无须改善其给药方式。无效的治疗没有临床价值，应该被淘汰，所以，无须进一步研究。从疗效研究开始，将会避免对无效治疗的不必要的基础研究，还能节省资源。

　　第二，在以疗效为先导的研究模式里，对机理和活性物质的探索也是重要的，但应在疗效得到切实证明后进行。然而，即使一项有效的治疗，要探明其作用机理和活性物质也不是唾手可得，对一个含有成百上千种化学成分的草药方剂来说，尤其如此。

　　医学的根本目的不在于机理，而是疗效。如果一项干预措施安全有效，无须坐等机理研究的结果，缺乏对机理和活性物质的了解不应成为有效措施在实践中应用的障碍。很多有效的医疗措施，如青霉素和牛痘疫苗在其作用机理被现代科学破解之前，已广泛应用于临床。

　　第三，作用机理是人为、理性的解释和假说，而这些假说一般会随着时间的推移和知识的更新而变化。比如，牛痘疫苗是如何预防天花的？今天对这个问题的解释一定不同于200多年前牛痘的发明人詹纳提出的假说。但毋庸置疑的是，疗效是硬的事实，不因时间的推移而改变，机理则不然。

　　第四，研究结果不管是阳性还是阴性，病人都将受益。如果一种治疗方法被证明有效，它的进一步推广将使更多人受益；如果证明无效，终止其使用将节省资源，也会减少对病人可能的伤害。

　　第五，医学理论的根本价值在于能够指导医疗实践和产生有效的干预措施。因此，验证中医药临床效果是对中医理论正确性和实用性的最终检验，而临床疗效的研究证据将为中医理论的进一步发展和完善提供可靠的实证基础。

　　评估疗效什么方法最可靠

　　中医药的效果需要评估吗？悠久的历史、古老的传统、普遍的使用和大量的医籍记载，是中医药总体价值的体现。然而，历史和经验毕竟不等同于疗效，整体有效不等于每一次治疗都是有效的。尤其当疗效不是很明显或需要很长时间才能显现时，更需要一种严格的科学评估方法，这个方法就是人们常说的随机对照临床试验（RCT）。

　　目前，大量的中医药临床试验主要采取的是非随机对照研究，其中很多是无对照的病例总结。随机对照试验较少，且大部分存在方法学缺陷，主要问题包括：临床应用定位模糊或无关紧要、随机分组和分组隐匿方法不明确、缺乏盲法、应用短期指标、随访时间短、失访高、缺乏不良反应数据、没有采用维持原随机分组分析，以及选择性发表阳性研究等。

　　笔者认为，提高中医药随机对照试验的方法学质量是可行的，只要我们重视和尝试。就最难的盲法来说，进行个体化中草药治疗的随机对照双盲试验时，医生可以用常规的方式给每位病人诊断和开药，取药时再将病人随机分为接受医生开的处方或安慰草药两组。无论被分到哪组，病人得到的都是无法区分的熬制好的药汤，这样就可以保证随机和盲法的实现。安慰草药必须由有经验的中医师选择，以保证没有相应的治疗作用。

　　用随机对照试验评估中医药疗效时，如何借助西医的结局指标也是应该重点关注的。笔者认为，可以遵循以下两种诊断和纳入病人的方案。第一，从患有某种特定西医疾病的病人中筛选出同一种中医证候的病人。在此方案中，尽管适合入选的病人数量相对较少，征募病人比较困难，但所评估的是相同或类似的中医治疗，科学性高，其结果在西医和中医领域都容易推广。第二，不管中医的证候如何，纳入所有患有某种西医疾病的符合标准的患者。这样更容易招募病人，但不同证候的病人必须给予不同的中医治疗。如果将病人按中医证候分类，分别用固定的方药进行治疗，就相当于同时进行多个第一种方案的临床试验。迄今为止，大部分中医药临床试验都属于后一种，但当证明治疗有效时，往往会因样本量不足，不能对每一种方药的效果做出可靠的结论，给认识和推广具体治疗方法增加了困难。

　　中医个体化与RCT矛盾吗

　　有人指出，中医治疗是个体化的，随机对照试验不能用于中医药研究。60年前，随机对照试验的创始人希尔爵士对此的回应是：对医学上的统计方法最常见和最愚蠢的批评就是，认为个体之间变化太大以至于不能对不同病人进行比较和研究……如果每个病人都是独一无二的，那么过去对其他病人的观察又怎么能够成为治疗新病人的基础呢？

　　病人之间存在一定的差异，问题的关键是这种不同是否与治疗效果有关。证的存在就是中医对疾病普遍性的认同：患有相同证的病人可以用同样的或类似的方药治疗，这就意味着患有相似中医证候的病人需要相似的治疗。中医的常见证可能不过几百个，一些经典的草药配方，例如治疗肾阴虚的六味地黄丸就是用于特定证候的。对这些标准配方进一步化裁的效果，往往缺乏确凿的证据。有时，不论具体证候如何，相同的中医治疗也经常给予相同疾病的患者。这足以说明，中医广泛存在统一诊断、统一治疗的做法，说明随机对照试验研究用于中医药的可行性。总之，临床试验建立在归纳和因果关系规律之上，后者又赖于事物自身的普遍性。目前，我们还没有充分的理由认为这些普遍的科学原则不适合于中医药研究。

　　另外，随机对照试验本质上也可以用来评估个体化治疗的效果。然而，在个体化治疗的体系里，研究显示的疗效由治疗作用和医生水平两方面因素决定。当研究显示一项治疗无效时，无法确定治疗真的无效，因为可能是医生诊治水平不高所致。相反，当研究显示治疗有效时，也不能肯定在不同医生手里能得到类似的效果。这种结果解释的困难，增加了其指导医学实践的困难。

　　我们在研究中要牢记，无论中医还是西医，医学基础研究最终不能脱离临床应用价值而证明自身的正确性。不同的是，西医多是基础研究在先，而中医则是临床应用在先。

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