来源 | 医药慧、国家医保局
01 药企
3月30日，国家医保局曝光了2023年第二期典型案件。
此次公布典型案件中通报了10家药企违法违规使用医保基金的事实，涉及的企业有内蒙古瑞辰药业有限公司、四平市诚信永红大药房连锁有限公司铁东分店、南通江海大药房连锁有限公司货隆店、江西省新余市盛德大药房、湘西州益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店、重庆市开州区医药有限责任公司、北海市海城区百姓人家大药房、黔南州都匀市伍好堂大药房、西藏自治区山南市红燕大药房、新疆维吾尔自治区克拉玛依市天诚药店一分店。
核查中发现，这些企业大多存在串换药品、开具虚假购药单据、空刷医保卡套取现金、人证不符配药、将保健品/土特产换成药品结算医保等违法事实，其中涉案金额最大的为新疆维吾尔自治区克拉玛依市天诚药店一分店，涉及违法违规使用医保基金155775.69元，当地医保部门对其追缴全部医保损失，并予以两倍罚款，罚没合计467327.07元。
除此之外，还有一家企业被重罚：据悉吉林省四平市诚信永红大药房连锁有限公司铁东分店串换药品和药品维护不及时造成医保基金损失147044.32元，当地医保部门除了依法追缴了医保基金外，还拒付该药房全部保证金及预留金882343.09元，拒付全部未结算医保基金794973.05元；解除该药房医保服务协议且三年内不得申请医保定点。这家企业一下损失百万，不过目前显示仍在存续状态。
现附上所有企业完整违法事实及处罚结果：
一、内蒙古自治区呼和浩特市内蒙古瑞辰药业有限公司违法违规使用医保基金案
2021年8月，内蒙古自治区呼和浩特市医疗保障局收到举报线索，反映内蒙古瑞辰药业有限公司涉嫌违规使用医保基金。检查人员通过调取2021年1月至7月销售记录、医保系统上传数据，发现该药店部分药品（如二丁颗粒、黄芪精颗粒、十全大补膏、芪斛楂颗粒等）进销存不符，共多收取医保基金23004.50元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额2倍罚款；2、约谈该药店负责人并责令限期整改，对该药店整改情况不定期回访检查，确保整改落到实处。目前，损失的医保基金23004.50元已全部追回，行政罚款46009.00元已全部上缴。
二、吉林省四平市诚信永红大药房连锁有限公司铁东分店违法违规使用医保基金案
2021年2月，吉林省四平市医疗保障局收到《吉林省审计厅关于四平市诚信永红大药房连锁有限公司铁东分店套取医保基金问题的审计移送处理书》，四平市医保局和四平市审计局组成联合调查组对移送处理书反映的情况进行认真调查核实。经查，该药房存在医保目录内药品维护不及时和将医保目录外药品串换成目录内药品等问题，造成医保基金损失147044.32元。依据《2020年度吉林省基本医疗保险定点药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追缴该药房造成的医保基金损失，拒付该药房全部保证金及预留金882343.09元，拒付全部未结算医保基金794973.05元；2、解除该药房医保服务协议，且三年内不得申请医保定点。目前，损失的医保基金147044.32元已全部追回。
三、江苏省南通市南通江海大药房连锁有限公司货隆店违规使用医保基金案
2022年3月，江苏省南通市海门区医疗保障局通过远程视频监控发现，南通江海大药房连锁有限公司货隆店存在串换药品的违规行为。经核实，南通江海大药房连锁有限公司货隆店存在空刷医保卡提取现金、为非定点药店代刷医保卡、人证不符配药及其他违反医保规定的行为，涉及违规使用医保基金13564.58元。依据《南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违规使用的医保基金13564.58元，并扣除违约金35000.00元；2、解除该药房医保服务协议，三年内不得申请医保定点；3、对该药房2022年度机构信用记分扣40分。目前，损失的医保基金13564.58元和违约金35000.00元已全部追回。
四、江西省新余市盛德大药房违法违规使用医保基金案
2022年3月，江西省新余市医疗保障局联合市市场监督管理局对全市30家定点零售药店2020年1月至2021年11月使用医保基金情况现场检查中发现，新余市盛德大药房涉嫌违规使用医保基金。经核实，该药房存在以下违规问题：为非医保定点药店代刷医保卡；将不能单味支付的中药饮片纳入医保基金结算；部分药品实际销售数量小于医保记账数量；将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算；违规结算限工伤使用药品等违法违规行为。上述行为共涉及违法违规使用医保基金47570.40元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》《新余市医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违法违规使用的医保基金；2、对该药房骗取医保基金涉及的金额22290.30元处4.5倍的行政罚款100306.35元，对其他一般性违规金额25280.10元处1.8倍的行政罚款45504.18元，两项罚款合计145810.53元；3、解除该药房医保定点服务协议，从发文之日起三年内不再受理其医保定点申请。目前，损失的医保基金47570.40元已全部追回，行政罚款145810.53元已全部上缴。
五、湖南省湘西州益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店违法违规使用医保基金案
2021年，湖南省湘西州医疗保障局在日常检查中发现，益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店存在药品费用结算违规的问题。检查人员通过数据比对发现该药房在2021年1月1日至4月30日期间，部分药品（如醋延胡索、甘草片、合欢花等）无销售记录、无库存，但在医保系统实际报销金额76794.67元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回违法违规使用的医保基金，处造成医保基金损失金额1倍罚款；2、责令该药房限期整改。目前，损失的医保基金76794.67元已全部追回，行政罚款76794.67元已全部上缴。
六、重庆市开州区医药有限责任公司违法违规使用医保基金案
2021年12月，重庆市开州区医疗保障局在对定点医药机构日常检查中发现，重庆市开州区医药有限责任公司下属开州大药房药品超市、开州大药房药品超市九龙路二店、开州大药房超市赵家店、开州大药房药品超市安康街店等4家定点零售药店涉嫌为参保人套取职工医保个人账户基金的违规行为。经查，重庆市开州区医药有限责任公司下属4家定点零售药店为5名参保人利用其单位购买防疫物资的机会，使用本人职工医保个人账户进行结算，然后以单位名义开具税务票据后回单位报销，存在套取职工医保个人账户基金的违规行为，涉及职工医保个人账户金额14869.90元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该公司下属涉案4家定点零售药店退回违法违规使用的医保基金，处违法违规金额1倍罚款；2、责令该公司加强医保政策宣传，对本次检查存在的有关问题进行自查整改，形成书面报告；3、5名涉案参保人因对医保基金政策不了解，故进行警示教育。目前，损失的医保基金14869.90元已全部追回，行政罚款14869.90元已全部上缴。
七、广西壮族自治区北海市海城区百姓人家大药房违规使用医保基金案
2021年2月，广西壮族自治区北海市医疗保障局收到举报线索，反映北海市海城区百姓人家大药房涉嫌违规使用医保基金。经查，该药房存在伪造虚假凭证兑换现金、摆放违规物品等违规行为，涉及违规使用医保基金71847.05元。依据《北海市职工基本医疗保险定点零售药店服务协议（2020年单体）》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：1、全额扣减该药房违规当月医保费用71847.05元，并向社会公布该药房的违规情况；2、解除该药房医保定点服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。目前，违规使用的医保基金71847.05元已全部追回。
八、贵州省黔南州都匀市伍好堂大药房违规使用医保基金案
2021年9月，贵州省黔南州都匀市医疗保障局在开展定点医药机构日常检查中发现，都匀市伍好堂大药房涉嫌违规使用医保基金。黔南州都匀市医保局调查人员发现该药房存在多笔大额医保刷卡结算异常情况。通过调取药店销售系统数据、约谈相关定点零售药店负责人、电话回访参保人等方式对可疑线索进行调查核实。经核实，该药房为在都匀某口腔诊所就诊的熊某某等5人产生的医疗费用提供医保结算，涉及医保基金合计41880.00元。依据《黔南州医疗保障定点零售药店服务协议》《都匀市关于开展定点医药机构医保诚信等级评定工作的实施方案》，当地医保部门处理结果如下：1、扣除该药房违规使用医保基金41880.00元，并支付2.5倍违约金，扣款及违约金共计146580.00元，现已全部退回医保基金账户；2、自2021年11月2日起，解除该药房医保服务协议并向社会公布其违规情况，将其纳入医保诚信等级评定黑名单管理；3、将该药房法定代表人、药房管理人纳入医保失信人名单；4、将涉事口腔诊所违规情况移交当地卫生健康部门处理。
九、西藏自治区山南市红燕大药房违法违规使用医保基金案
2022年4月，西藏自治区山南市医疗保障局在核查疑似违规数据中发现，山南市红燕大药房存在“同一人连续划卡”现象。2022年6月，山南市医保局对红燕大药房违规结算医保基金行为进行了立案调查。经查，红燕大药房存在串换药品、虚构医药服务项目，将购买土特产、保健品等消费品串换为药品刷医保凭证结算等欺诈骗取医保基金行为，同时存在店内滞留参保人员医保就医凭证，每天固定刷卡等违法违规行为，涉及医保基金合计102625.00元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍罚款205250.00元；2、暂停该药房涉及医保基金使用的医药服务6个月。目前，损失的医保基金102625.00元已全部追回，2倍行政罚款205250.00元已全部上缴。
十、新疆维吾尔自治区克拉玛依市天诚药店一分店违法违规使用医保基金案
2022年7月，新疆维吾尔自治区克拉玛依市医疗保障局接到举报线索，反映克拉玛依市天诚药店一分店涉嫌违规使用医保基金。经克拉玛依市克拉玛依区医保局核实，该药店存在串换药品、开具虚假购药单据为参保人员提供刷卡返现等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金155775.69元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用的医保基金，处违法违规金额2倍罚款；2、责令该药店限期整改。目前，损失的医保基金155775.69元已全部追回，行政罚款311551.38元已全部上缴。
02 医院
除此之外，近日还有一批医疗机构因为违规结算医保基金被通报处罚了！其中不乏中南大学湘雅医院、郑州市第一人民医院、郑州市第九人民医院、洛阳市第六人民医院、三门峡市中医院、商丘市中医院等三甲医院。
3月30日，河南省医保局发布了2023年第一批典型案例。
一、郑州市第一人民医院违规使用医保基金案
2021年12月，河南省医疗保障局组织专项检查，发现郑州市第一人民医院存在重复收费、超标准收费等违规行为，造成医保基金损失2571516.98元。依据《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回损失的医保基金；2、约谈该院相关负责人，责令该院严格落实医保基金规范使用主体责任，对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金已全部追回。
二、郑州市第九人民医院违规使用医保基金案
2022年6月，河南省医疗保障局组织专项检查，发现郑州市第九人民医院存在重复收费、超标准收费等违规行为，造成医保基金损失3732093.22元。依据《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回损失的医保基金；2、约谈该院相关负责人，责令该院全面整改。目前，损失的医保基金已全部追回。
三、洛阳市第六人民医院违规使用医保基金案
2021年10月，河南省医疗保障局组织专项检查，发现洛阳市第六人民医院存在重复收费、分解收费、超限制范围用药等违规行为，造成医保基金损失4106614.78元。依据《洛阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：责令该院退回损失的医保基金。目前，损失的医保基金已全部追回。
四、平顶山市妇幼保健院违规使用医保基金案
2021年11月，河南省医疗保障局组织专项检查，发现平顶山市妇幼保健院存在重复收费、超限制范围用药等违规行为，造成医保基金损失2321953.732元。依据《平顶山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：责令该院退回损失的医保基金。目前，损失的医保基金已全部追回。
五、濮阳市油田总医院违规使用医保基金案
2020年8月，河南省医疗保障局组织地市交叉检查，发现濮阳市油田总医院存在重复收费、超范围收费、串换诊疗项目等违规行为，造成医保基金损失6752235元。依据《濮阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》管理规定，当地医保部门责令该院退回损失的医保基金。目前，损失的医保基金已全部追回。
六、三门峡市中医院违规使用医保基金案
2020年8月，河南省医疗保障局组织地市交叉检查，发现三门峡市中医院存在重复收费、超标准收费等违规行为，造成医保基金损失1325900元。依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》,当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回损失的医保基金；2、责令立即改正。目前该院违规使用的医保基金全部退回。目前，损失的医保基金已全部追回。
七、南阳南石医院违规使用医保基金案
2021年11月，河南省医疗保障局组织专项检查，发现南阳南石医院存在重复收费、超标准收费等违规行为，造成医保基金损失5123513.13元。依据《南阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回损失的医保基金；2、约谈相关负责人，责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回。
八、商丘市中医院违规使用医保基金案
2020年8月，河南省医疗保障局组织地市交叉检查，发现商丘市中医院存在超标准收费、超限制范围用药等违规行为，造成医保基金损失1075162.63元。依据《商丘市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回损失的医保基金；2、约谈相关负责人，责令限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回。
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