中药注射剂受限 存废之争不断

       中药注射剂是指从药材中提取的有效物质制成的可供注入人体内，包括肌肉、穴位、静脉注射和静脉滴注使用的灭菌溶液或乳状液、混悬液，以及供临用前配成溶液的无菌粉末或浓溶液等注入人体的制剂。是我国特有的一种剂型，中药注射剂问世已逾70年。1941年第一个中药注射剂柴胡注射液问世，开辟了中药注射剂临床应用之先河。

       目前，我国约有300个企业生产134个中药注射剂品种，涉及1255个不同的生产批文，其中常用品种有40-50个。2015版《中国药典》收载的中药注射剂包括双黄连粉针剂、清开灵注射液、血塞通注射液、灯盏花素粉针剂和止喘灵注射液。2017版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（国家医保目录）中收录中药注射剂49种。

       就临床疗效而言，运用国际循证医学标准评价方法对40余个中药注射剂具体品种的临床疗效开展研究。结果显示中药注射剂在心脑血管病、感染类疾病、肿瘤等的治疗中发挥着确切作用，但2006年的“鱼腥草注射剂事件”和其后发生的一系列中药注射剂严重不良反应，使人们对中药注射剂安全性产生怀疑。

       据不完全统计，2005年至今，已经有40多个常见中药注射剂被要求修改说明书，注明儿童和孕妇禁用或慎用，并对“不良反应”“注意事项”等项目进行修改。目前使用频率最高：双黄连注射液、清开灵注射液、疏血通注射液以及银杏叶等注射液。从2015年销售情况看，排名前十的中药注射剂分别为参芪扶正注射液、血必净注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液、参芎葡萄糖注射液、注射用血栓通、艾迪注射液、疏血通注射液、注射用益气复脉、参麦注射液。几乎都在要求修改说明书的范围内。

中药注射剂处境尴尬

       “发烧用清开灵，感冒用双黄连，心血管疾病用香丹针”，这是多年来中国临床业内曾流传的一句有关中药注射剂的口诀。

       但是，2010年起，清开灵注射液和双黄连注射液几乎稳坐国家药品不良反应监测年度报告中药注射液榜单前五名，造成了包括死亡在内的多起严重不良反应事件。

       除了双黄连注射液之外，茵栀黄注射液、刺五加注射液、鱼腥草注射液、脉络宁注射液等多种中药注射液都出现过包括死亡、呼吸系统损害、全身性损害和心血管系统损害等在内的严重病例。

       2006-2008年间，由于鱼腥草注射液、刺五加注射液、炎毒清注射液、复方蒲公英注射液、鱼金注射液等多个品种不良反应事件集中爆发，使得监管部门不得不重视中药注射剂的安全问题。

       2014年9月以来，北京的同仁医院、朝阳医院、天坛医院等不再使用中药注射剂；而在国内最大的医疗平台——丁香园上，有医生明确提示几个中药注射液风险高，不建议使用。

       2017年年2月，新版《国家医保目录》中，包括鱼腥草在内的26种中药注射剂已经明确限二级及以上医疗机构使用。

中药注射剂受限 药企受影响

       在医保控费的压力下，多地都建立了重点监控药品制度；而在这场控费大战中，中药注射剂成为重点监控对象，这也无形中影响了相关企业的销售业绩。

       最近丽珠医药、昆药集团、华润三九、大理药业等药企发布2018年年报透漏：中成药在政策压力、招标降价等因素的影响之下，中药注射剂品种销量均有下滑，中药注射剂的销售和推广也面临困难。

       相关药企也做出应对和转型，已有多家企业开始压缩中药注射剂的营收占比。拥有最大中药注射剂市场的步长制药也发布了生物制药战略规划：要做步长制药的全球化、全产业化（天然药、植物药、重要化药、生物药、医疗器械、互联网医疗、基因医疗）。

中成药注射剂的存废之辩

       废：有人说辨证论治是中医治疗疾病的特点，也是中医的灵魂。在辨证论治的理论下，同一种疾病，由于发病时间、发病地点以及患者个体反应不同，以及发病阶段有所区别，表现的症状就不同，因此治疗手段也有所区别。中药注射剂不管什么病，都采取注射的方法，这显然违背了辨证论治的根本方法，不是中医所提倡的。中药注射剂是搞西医的人研发出来的，不符合中医的理论，应当封杀。

       目前国内生产的中药制剂，在质量控制和产品研发工艺上存在着不小的问题，现在对很多中药的化学成分还没搞清楚，复方中药注射剂的成分就更复杂了。加上制备工艺有限，中药注射剂提取精度并不高，这就造成很多的无效杂质混入注射液中。再加之一些医院经常与西药产品混合使用，就更增加了不确定的化学反应的可能性。

       存：尽管中药注射剂备受争议，但一个不能否认的事实是，中药注射剂在一定时期内的确发挥了不错的功效，并对医生诊疗产生了积极的作用。有业内专家分析，中药注射剂弥补了传统中药见效慢的弱点，特别是在基层医疗卫生机构使用范围很广，具有价格低廉，不产生耐药性的突出优点，在急危重症的救治方面发挥了重要作用的同时，还拓展了传统中药的使用范围。

       中国工程院院士张伯礼曾表示，中药注射剂在心血管系统、抗肿瘤、抗细菌抗病毒感染等三方面有明显长处。在一些基层医生眼中，中药注射剂也并非一无是处，反而发挥了不小的作用。

中成药注射剂存在的问题

       中医讲究“辨证论治”同一种疾病有不同的医治手段，但中药注射剂显然对病症“一刀切”，与中医传统理论不符；

       很多中药的化学成分不够清楚，制备工艺有限。中药注射剂里经常出现微粒过大、杂质残留的问题。

       相关政策对于中成药“特别要求”，国家食品药品监督管理总局《关于印发中药、天然药物处方药说明书格式内容书写要求及撰写指导原则的通知》中对于临床试验有这样的规定：“对于2006年7月1日之后批准注册的中药、天然药物，如申请药品注册时，经国家药品监督管理部门批准进行过临床试验的，应描述该药品临床试验的概况，包括研究对象、给药方法、主要观察指标、有效性和安全性结果等。未按规定进行过临床试验的，可不列此项。”也就是说，对于中成药，如果没有进行严格的临床试验，只要有关部门批准，原则上同样可以上市销售。

       一些基层医生水平和认知有限，对中药注射剂使用不规范，也是造成中药注射剂副作用较多的原因之一，再加之一些医院经常与西药产品混合使用，就更增加了不确定的化学反应的可能性。

科学理性看待中药注射剂安全性

       根据近年的国家药品不良反应监测年度报告，中药注射剂不良反应的数量和比例均在可防可控的范围内。如2017年度中药注射剂不良反应在中药整体不良反应中所占比例为54.6%；化药注射剂不良反应在化药整体不良反应中所占比例为66.7%。由此可知，注射剂型不良反应多发这一现象在中药和化药中均存在，且化药更趋明显，故而片面夸大中药注射剂不良反应的严重性和危害是不够客观的。

       另外，中药注射剂不良反应发生的原因十分复杂，部分不良反应的发生与临床不合理用药等因素有关。中药注射剂不良反应的发生也与患者的过敏体质、静脉给药滴速、配液使用情况等有关。因此将中药注射剂不良反应发生的全部原因归结为中药注射剂自身因素是不客观的。

       建议从多层面、多角度开展中药注射剂上市后再评价研究。加强中药注射剂临床皮试的研究，该研究如果取得突破，则中药注射剂可如头孢类和青霉素一样通过皮试筛选过敏人群，安全性将大幅提升。加强中药注射剂与化药联用禁忌的研究，宜从药理机制和临床两方面开展此项研究，新发现的确切的配伍禁忌应尽快写入药品说明书。加强中药注射剂不良反应发生率的研究，从临床角度而言，不良反应发生率比不良反应数量更能精准体现药品安全性，建议针对重点品种开展大规模多中心流行病学研究，以明确其不良反应发生率，为安全性评价提供科学佐证。加强中药注射剂风险效益比评价，建议采用药物经济学等方法对中药注射剂风险效益比进行定量评估，这将有助于全面认识具体中药注射剂品种的临床价值。