今年全国“两会”上，国家卫健委主任马晓伟向媒体透露，国家组织带量采购工作积极推进，会在适宜时机向全国推广。而近期，国家医保局牵头开展各试点地区密集调研，摸查带量采购落地政策的执行情况和实施效果，相关主管部门负责人也在各特定场合向社会传递了将评估总结、及时推广带量采购工作的信息。从中央到地方的各大媒体，也对此展开广泛的宣传报道。
政策效应正从“4+7”试点地区向各省市逐步扩大。与此同时，随着仿制药质量与疗效一致性评价工作继续快速推进，过评产品越来越多，市场上开始有传言第二批带量采购工作即将启动。在一些自媒体上，就有类似42种、48种、55种等各种方案的信息发出。
国家试点带量采购工作利国利民，从其政策立足点、主旨精神、价值观念到实施方法、监测方案、评价标准，都代表着中国的药品集中采购工作步入了全新局面和崭新时代，它的推广和扩面毫无异议，也必将为社会带来极大的社会价值和巨大的社会经济效益。在这项工作新一轮进展即将推行之际，本领域相关群体都极度关注改革的进一步深化进展——无论是政策的制定者、执行者还是政策的受众、受益者，都对此有着强烈的期待。
作为本领域多年持续的观察者，笔者对政策有着强烈的期盼，也有一些思考。
行业焦虑从何而来
目前，第一轮国家试点带量采购已经产生了巨大的社会经济效益。由于相关中选品价格降幅巨大，其“蝴蝶效应”扩散到医药、医疗、医保的方方面面，尤其引发了医药产业巨大的调整预期。除了产业开始深度调整转型，资本市场也做出了强烈反应。而如今，各界为何对第二轮带量采购既翘首以盼，又充满担忧？种种焦虑情绪，均源于对政策预期的不确定性。
现阶段，社会各界只能从仿制药质量与疗效一致性评价公布的相关进展去猜测第二轮带量采购的标的内容，从第一轮降价幅度以及市场反应去猜测第二轮的降价预期，从第一轮政策落地实施的进展估计第二轮实的施弹性、力度与社会影响力。全社会都对政策面貌存在较为强烈的不确定性感。在笔者看来，带量采购政策作为国家卫生政策或者公共政策的内容，第一轮是试点性质，具有探索的作用。在第一轮政策广泛受到好评、且政策框架已经能够得以确立的情况下，下一轮政策应是对上一轮政策的延续和完善，第二轮政策不必要做深幅调整。
实际上，第二轮采购政策已具备了公平、公开、公正背景下及时向社会传递相关政策信息的条件。由于这项政策对医药行业产生了巨大的调整作用，或将全面、深刻地改变我国医药行业价值链的分配格局，全面再造医药产业生态，事关“健康中国”全体民众的长期福祉，它的形成应基于科学决策、循证决策、透明决策，政策应具备强烈的透明度和可预期性。
我们看到相关部门已在密集开展行业企业座谈对话，为采购利益相关各方充分交流沟通协商提供了良好的政策环境，同时也看到相关部门为了回避利益干涉和不当影响，主动避免参与企业、协会组织的相关论坛和会议，产业各界只能从相关部门负责人在公开/半公开场合的只言片语去猜测政策的走向、进展和力度。显然，这一现象揭示我国的药品招采制度、价格形成所依托的市场主导、多元利益主体协商机制离建立和健全还有距离。
招标采购未来走向哪里
业界必须看到，第一轮带量采购政策落地配套制定指导和监测文件为确保中选品得到正确、足量使用下了很多功夫。但与此同时，政策在事实上也限制了医疗机构在治疗药品品种上的选择权，以及处方药品是否原研或品牌上的选择权。笔者在大量的“4+7”政策推广材料中看到一些不甚严谨的宣传措辞，诸如“仿制药质量一致性评价品种可以完全替代原品，请放心使用”。从科学认知上业界是清楚的，一致性评价仅仅只是仿制药得到注册批准的先决条件和基本准入门槛，这是有国际共识的科学结论。由于政策的“玻璃门”和“旋转门”效应，如果在医院层面被曲解执行的落地文件，这样既会为医院和医生带来业务管理与处方操作上的困扰，也天然存在损害患者用药公平性的伦理困境。
业内有观点指出，医保采购部门基于提高基金使用效率、控费以及管理医疗服务质量的诉求，代替医疗机构与医生行使用药专业选择，本身存在一定技术缺陷和伦理障碍。这里提出一个问题：虽然政府机构改革赋予医保部门药品耗材招标采购和价格管理的职能，但是不是医保部门来决定医疗机构所有使用药品的供应保障、招标采购与价格决定，还是合理分担职权？或者医保部门只作支付标准制定与价格机制的探索，依然尊重医疗机构和医生在具体用药上的专业选择？采取何种价值取向选择，未来将决定在药品耗材领域的资源配置形式究竟是政府管理下的市场机制主导，还是政府部门行政主导结合市场机制补充的形式。这样的命题继续延伸，将触及更深层次的表达，比如公立医院药品供应保障工作采取定点计划生产、计划分配和使用会否是比招标采购更高效率的组织形式等。
“五一”节前，国家医保局和上海市政府签署的局市战略合作协议在技术上提供了医保局主导全品类药品耗材招标采购的完全可能，这是否意味着省市地方层面上的药品招标采购在医药行业供给侧改革达到一定效能后存在再深入改革的可能？今后，我国的药品耗材招标采购供应保障工作会否因此走上截然不同的发展道路？
鉴于第一轮“4+7”政策实施以后所引发的巨大反响，这项政策被赋予了更多的内涵——它既承担了新医改“腾笼换鸟”技术实现路径的角色，也被寄予厚望，借此改变医药行业现有生态与产业格局，还将借此清除行业中存在多年的商业贿赂、带金销售顽症。但当一项政策被赋予实现多个政策目标的要求时，政策本身会否承担不了多个目标要求之重？
在笔者看来，第一轮“4+7”国家组织试点城市药品集团采购既然定性为“试点”，便意味着探索，意味着容错与纠错。试点的目的是服务于扩面、普遍推行，但普遍推行也存在政策风险放大的可能，这就更需要在政策决策中进行更仔细的考量，考量政策受众的利益平衡、短期正当和长期可持续。
新医改逐渐步入深水区，适逢机构改革，国家医保局在“战略性购买”原则指导下制定相关采购政策、推行试点城市带量采购时，已经非常注重广开言路、集思广益，最大限度获得全社会支持。在新一轮药品带量采购工作即将铺开之际，我们有理由相信，有关部门还将审慎决策、科学决策、循证决策，和全社会一道共同推进新医改迈向成功新局面。
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