今日话题：优秀的中医应该如何把控用药品质？

引子，医生为何要懂药？

    中医师为何为关注自己用药质量，毋需多言！因为，如果医术代表自己的射术的话，那中药就是医生的枪弹——如果枪连准星都是歪的子弹连火药都没有，如何上阵杀敌？尚不如赤手空拳来得干脆。

图1：自古医药结合紧密，名医多为用药大家。

    也正因为如此，自古就有“医药不分家”之说，学医者入门的“四大经典”之一就有《神农本草经》（简称《本经》），与《内经》、《伤寒》和《难经》齐名。医者需精通药性、熟知炮制，并通过“悬壶坐堂”形式与临床实践紧密结合，已成为数千年中医药文化的优良传统。

一、背景，当前中药流通体系将医生排除在外

图2：中药从生产到消费，中间环节极为复杂。

图3：生产源头，湖北广水正在垃圾堆中捡陈皮的老年人。

图4：仓储环节，四川广元存放在厕所里的旋复花。

图5：流通环节，安徽亳州正在等待销售的中药材。

    但到近现代之后，随着西医药文化的冲击和药事管理体制的变革，中医生逐步被剥离出中药品控体系，中医药的良性互动开始土崩瓦解。在计划经济时期还好说，毕竟流通环节单一，质量追溯容易，但到了改革开放后，问题就变得日益严峻。

图6：2016年5月，广东佛山，销往香港的灵芝在厕所旁边冲洗。

    从图2-6中，我们可以看出，随着中药材市场的全面放开，数以千万计的民众、从业者参与其中，让中药源头几乎处于失控状态。并不是主管部门不想管，而是管不起那么多人和环节。最为悲哀的是——我们看到这么多环节中，有几个参与者真正懂中医懂中药？更别提中医药文化底蕴、什么济世救人之心了！大家都是奔着挣钱为目的，至于卖出去中药治不治病，是屎是尿，关我屁事？反正又不是我自己吃——于是，垃圾堆中捡陈皮、厕所里的灵芝、旋复花……！

    大家可能说，还有《药典》和饮片出厂标准呢？非常可惜，目前阶段你还别有太高指望！

二、目前中药管理是在西医药理论指挥棒下运转

    目前，国内中药药事管理基本思路是终端标准化管控，即出厂检验制度，最终按照 “形态+理化指标”体系来确定饮片是否合格。这个思路本身是没有错，但过于超前，其中有两大硬伤：

2.1 容易异化为“含量唯一论”，走入西药管理中药的死胡同

    本来按照《药典》的思路，临床中药的品质管控，既需要外观形态又需要含量指标佐证。特别是在当前科技水平下，中药组分尚无法完全厘清，传统经验鉴别远比成分指标更重要。但这种经验鉴别，需要多年的实战磨砺和沉淀，哪有那么多的老药工、经验药师来把控？生产源头有大量有经验的专营商具备丰富的鉴别经验，但他们的经验又得不到官方认可和推广，只能跟着需求方的要求走。

    现实就变成——目前国内中药药事管理体系中，无论政策制订者还是管理者、品控人员，多数是按照西药文化培养出来——由此，《药典》的综合评价体系，在实践中就异化为“化学指标唯一论”甚至是“含量指标唯一论”，一切向西药药事管理靠拢——但西药成分是极为清晰和明确，而你中药现在能达到这个水平吗？

2.2 让中药完全脱离中医药文化，最终失去发展的根基

   众所周知，中医是循证医学，哪种中药有效或如何炮制有效，既来自于数千年的临床实践：又必须回归于临证检验——也就是说，什么样的中药能治病、见效快，是临床医生根据实践经验和患者反馈说了算；这种实践又与中医理论一脉相承，这本身就是中医药文化的鲜明特征。

    但在“含量指标唯一”思路下，中药有没有药效，不是医生和患者说了算；不是临床效果说了算；更不是中医理论说了算，而是由监管部门和饮片厂的检验报告说了算（何况多个中药连含量都不达标）——因为，这才科学，你们中医那一套不科学！

    大家思路都不在一条道上，这样的实践与理论，到底谁更科学谁更荒谬？

3.3 有可能导致中药行业上演“三聚氰胺奶粉”惨案

   在科技水平尚未成熟之前，这种以西药理论管理中药的思路极不现实！甚至可能导致“三聚氰胺奶粉”惨案再次上演。这不是笔者耸人听闻或夸大其辞，我们不妨以常用中药材连翘为例：

   连翘，《本经》和仲景方中皆称“连轺”，即连翘根，列为下品。后世基本以连翘果实替代连轺入药，并且为减其寒凉之性，传统配方主张用老翘（黄翘），即经过霜杀后筛去种子枝梗入药，品质上佳。

表1：不同采收期内连翘核心含量指标对比（天地网提供数据）

表2-3：连翘不同部位中核心含量对比（天地网提供数据）

    但由于药化实验中发现连翘中主要成分为连翘苷和连翘脂苷等，于是在药典中就将这两项成分含量作为核心指标控制，进而异化为这两个指标越高质量就越好！但非常悲催的是——连翘采收期越早这两项指标就越高；更过分的则是，连翘枝梗和叶子中，这两项指标远高于其果实——这分明与传统中医理论背道而驰！

图7：青翘正常采收期与抢青货个头对比（刘红卫老师供图）。

图8：连翘叶子烤黄后掺入连翘原料更难被发现（刘红卫老师供图）。

    于是，这种现实就直接导致两个后果：一是连翘疯狂抢青，采收期越来越提前，从8月提早到5月底；二是每年有上千吨之多连翘枝梗和叶子，被打碎烘烤后掺入连翘原料使用。

    请问，这样的连翘还是中药吗？中医希望得到霜降后的老翘，但谁考虑过中医的感受？谁考虑过中医的感受？谁考虑过中医的感受？——重要的事情说三遍！

    可以毫不客气的说：在以上思路指导下，加上掺杂使假等违法行径——目前国内使用的中药中，至少60%以上是不合格的（这个数据笔者是经过详细调研的，有充分依据）；也正是在“唯含量指标”思路指导下，大量中成药和中药颗粒剂采用低限劣质药材投料，根本不治病！

四、转变观念务实求真，是中医自救的根本之道

    当然，目前以西药理论管理中药的思路也是历史发展的必经阶段，国家政策正在加紧调整。但如果完全依赖这个体系，中医肯定是要玩完的！故一个优秀的中医，应该明白医药不可分家的道理，汲取优良传统，加强实践，提高自身用药、鉴药水平刻不容缓。从而尽可能自己把控自身用药的命运。

   也就是说，中医要想传承下去，必须在中医理论指导下自救。方法很简单，概括为一句话：“注重临床实践，以结果为导向把控中药品质”。

4.1 汲取传统经验，加强理论学习

    首先是熟读经典，古代的《神农本草经》是基础，《本草纲目》是拓展，而《雷公炮制》和《药性赋》同样不可或缺；上世纪80年代到90年代初的中药学本科系列教材也是精品。

    如果有精力，建议先从经方用药开始提高理论水平，多读一些如吉益东洞的《药征》、以及胡希恕、黄煌等人关于经方用药的丛书，可以取得事半功倍的效果（受笔者水平和文章篇幅所限，笔者就不一一列举）；如果要看文献，则建议多看上世纪90年代之前的，硬通货多水分较小。

4.2 简化思维，以结果为导向

    因为医者不是药学专家，更深更细的中药理论无需深究。在此方面，可借鉴日本大医家吉益东洞的思路——即只需知道其干什么用如何用，而无需深究其机理，机理留给科学家去研究吧。例如黄芩能清肺热、安胎，至于为何能清热安胎无需深究。想得过细，一方面容易把思路复杂化；另一方面，又易给西医制造中医不科学的口实。

4.3 多摸多尝，积累自身鉴药经验

图9：激素麦冬与原生态麦冬外观及味道差异非常明显。

   中药来源于生活实践，自“神农尝百草”起，多看多摸多尝，就是最为有效的学习手段。以中药的味道为例，往往越好的中药药味就越浓——这也符合中药“性味归经”理论。如厚朴和肉桂，越往根部味道就越辛辣，药效和质量也就越好；好的麦冬同样具备辛苦之味（图9右），而用糖皮质激素催肥的劣质麦冬（图9左），往往呈现甜味，甜味越浓则品质越差等等。这些实践经验必须经过自己感同身受，才能快速掌握鉴别要领。

4.4 掌握信息化工具，贴近市场实践

   在中药品质管控方面，实战远比理论重要；市场远比学术真实！请注意，在当前市场实践中，有两个真理颠扑不破：一是经手环节越多，中药品质就越差；二是过程越透明，中药质量就越有保障——简单说，通过平台直接找到原产地，是目前最有效的品控手段。

    当代互联网平台为医者实现这个梦想提供可能。以中药材天地网为例：无论从产地采收时间、价格还是质量差别上，以及来源、渠道和加工方法都已给予了明确的展示。医生完全可以按照历史上要求的道地产地、采收时间和鉴定方法，第一时间找到最真实的源头货源，很难吗？

图10：日本冿村株式会社生药品质管控的5个维度

    在这方面，我们真该向日本人学学。全球规模最大的汉方制药企业日本津村会社，在整个质量管控体系中基本没提什么含量标准，仅从来源、渠道和加工方法等方面严格管理（如图10），最终生产出全球质量最好的中药饮片，到底是别人的科学还是我们的更科学？一个简单的逻辑——如果我们的中药管控体系有效，为何还会出现6成以上的中药不合格呢？

    以上，值得主管部门和业界内外反思了；值得国内中药企业反思了；更值得我们每个中医人深入思考！

    （以上仅代表作者个人观点）