——中药饮片医保新规下，自费高质量市场正在打开
基于华东某市医保部门2025年12月15日内部通知解析

文 / 咚咚
中药材及中药饮片产业数字化高质量发展协同创新研究中心 产业研究员

2025年12月15日，华东某市医疗保障管理服务中心通过内部系统下发《关于调整部分中药饮片医保支付限额的通知》，明确自12月22日起执行。尽管该文件目前仅在定点医药机构内部传达，但其政策内涵远超技术性调整——它对中药饮片领域长期存在的价格虚高、质量模糊与责任不清问题，作出了具有制度前瞻性的回应。

本次调整聚焦三类关键情形：

1. 国家及省级中药饮片集采相关品种：医保支付标准与集中带量采购中选价格直接挂钩；

2. 全链条可溯源试点品种：仅限通过“中药饮片全链条追溯体系”和“分级评价体系”认证为AAA级的首批成熟上市饮片，方可适用相应医保支付限额；

3. 地方规范炮制品（如六神曲）：严格限定工艺路径与原料来源，例如焦六神曲（省炮规）必须以符合省级中药饮片炮制规范的六神曲为原料。

若将这一地方实践置于全国深化医改与中医药高质量发展的宏观背景下审视，其释放的信号清晰而坚定：中药饮片医保支付正从“控价格”向“锚质量、管价值”实质性转型。

 

一、政策内核：医保支付从“价格上限”走向“质量锚定”

长期以来，中药饮片医保支付存在一个结构性短板：支付标准只认“品名”，不辨“质量”。同一名称的饮片，无论是否道地产区、是否规范炮制、是否可溯源，在医保结算系统中往往对应同一支付逻辑。这种“一刀切”机制，客观上为价格套利留下空间。

华东某市此次调整，通过三项机制实现精准治理：

1. 集采锚定：切断“高开低走”的价格通道
政策明确：集采中选饮片以“中选价格 × 1.25”作为医保支付标准；未中选品种同步下调支付限额。
此举并非单纯压价，而是以真实交易价格为基准，拒绝为脱离成本的虚高发票背书。医保支付从此不再为“非集采、非透明、非标准”的价格体系兜底。

2. 溯源锚定：将“质量能力”纳入医保准入条件
更具突破性的是，政策首次将医保支付资格与“全链条可溯源+AAA级分级评价”直接绑定。这意味着：

· 支付资格不再仅看“有没有这个品种”，而要看“是否来自可验证的高质量供应链”；

· 医保体系开始承认并使用“质量分级”这一变量，为优质优价提供制度接口。

3. 工艺锚定：从“名义合规”走向“过程合规”
以六神曲为例，政策区分“六神曲（省炮规）”与“焦六神曲（省炮规）”，并强制要求后者必须以前者为原料。这有效遏制了“名同实异”“跳步炮制”“原料替代”等长期存在的灰色操作，将医保监管延伸至炮制工艺本身。

二、短期影响：医保套利模型失效，低质供给面临出清

1. 民营医疗机构的“暗箱空间”被系统压缩
过去，部分依赖医保结算的民营中医机构，存在要求供应商虚高开票、再利用“医保允许加成25%”进行套利的操作。其前提在于：医保支付“只看开票价格，不问真实成本”。
新规彻底打破这一逻辑：无论发票金额多高，医保仅按限额支付，超出部分由患者自付。套利收益大幅缩水，甚至转为患者流失风险。

2. 上游饮片企业的“降质替代”风险上升
需警惕的是：价格受控 ≠ 质量自动提升。
在部分民营机构仍以医保为主要收入来源、且缺乏内部质控机制的情况下，可能倒逼上游供应商以普通饮片冒充高标准产品，或在产地、等级、炮制环节“降配”。
然而，在国家药监部门飞行检查常态化、医保智能监控日益严密的背景下，此类行为已从“经营策略”转变为“合规红线”。可以预见，一批缺乏真实质控能力、仅靠低价竞争的小型饮片企业，将面临市场与监管的双重出清。

三、结构性机遇：高质量供给与院外自费市场的同步打开

1. 公立体系内：构建“基础保障+质量分层”新秩序
医保控费方向不变，但支付方式正在精细化：

· 医保内：聚焦安全、有效、可验证的基础用药；

· 医保外：释放对更高品质、更高疗效的真实需求。
“全链条可溯源+AAA级评价”实质上为中药饮片开辟了一条向上分层的制度通道。

2. 院外民营市场：高品质饮片迎来真正发展窗口
在医保支付刚性约束下，高品质饮片的价值难以在医保内充分体现，却在自费市场获得成长空间。
真正重视疗效与口碑的民营中医馆，将更主动地区分：

· 医保内：使用符合支付标准的基础饮片；

· 自费端：提供可溯源、可验证的高品质饮片，以建立患者信任与品牌溢价。

在此过程中，具备全流程数字质控能力的平台型企业价值凸显。

以荃豆中药为例，其通过构建“行业质控标准、产业数字底座、行业生态平台”三位一体先发优势，形成覆盖全国基层品质中医医疗卫生机构的数字化服务体系，正成为连接高质量饮片供给与重疗效医疗机构的关键基础设施。这类平台的核心价值，不在于“卖药”，而在于为行业提供一种可被医保、监管与临床共同接受的质量表达语言。

四、产业启示：中药饮片进入“制度型竞争”时代

此次调整释放出清晰信号：未来的竞争，不再是“谁价格更低”，而是“谁更经得起制度检验”。

· 能否被医保识别为“可支付的高质量”？

· 能否被医疗机构视为“可承担疗效责任的原料”？

· 能否被患者信任为“值得托付的药材来源”？

这要求各方重新定位角色：

· 地方政府：加快公共质控与溯源平台建设，避免“AAA级”沦为形式认证；

· 医保部门：在控费刚性中探索质量弹性，推动“按疗效价值付费”试点；

· 医疗机构：回归疗效本位，杜绝套利思维；

· 饮片企业：从“卖品种”转向“交付质量能力”。

五、控费不是终点，疗效才是中医药的底层逻辑

中药饮片不是普通商品，而是中医理论落地于临床的物质载体。
医保支付的精细化，并非对中医药的限制，而是倒逼行业回归质量、疗效与信任的起点。

华东某市的探索或许只是序章，但它所指向的方向已然清晰：
一个质量可溯、价值可评、疗效可信的中药饮片新生态，正在形成。

在这场深刻的产业重构中，唯有真正敬畏质量、尊重疗效、具备制度化能力的参与者，才能穿越周期，走向未来。

注1：本文作者为国内首创的中药饮片产业数字化生态平台企业荃豆数科（荃豆中药）的联合创始人，曾参与编制《200种中药材商品电子交易规格等级标准》（中国医药科技出版社，2017年）、《适用于基层医疗机构电子交易的中药饮片商品规格等级》（中国中药协会团体标准，2023年）。荃豆数科（荃豆中药）为上海天亿投资集团、上市公司美年健康生态圈中药板块核心平台企业。