3亿医保争夺战：人保健康质疑国寿提起行政诉讼

　　健康险战场硝烟渐浓。

　　在安徽合肥，中国人寿与人保集团(01339.HK)旗下人保健康双方在当地的分支机构曾为一宗涉及3亿保费收入的医疗保险招投标激烈竞争。中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司(下称“人保健康安分”)失利后，提起了行政诉讼。

　　人保健康安分方面认为，其以微弱劣势竞标失利，是因为中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司(下称“国寿合分”)“拼凑了不符合招标文件要求的业绩”。由于合肥市招标投标监督管理局(下称“合肥招管局”)驳回了人保健康此项投诉，该分支机构据此提起行政诉讼。

　　一周前，合肥市庐阳区人民法院开庭，审理人保健康安分诉合肥市招管局一案，国寿合分作为第三人出席。

　　去年12月，安徽合肥市医疗保险管理中心(下称“医保中心”)发出“合肥市本级基本医疗保险基金和大病救助基金购买商业大病保险”(二次)招标项目，通过公开招标最后确定一家保险公司作为定点保险承办单位。

　　据投标机构介绍，承接此项目期限为2013-2014两年，按照当地投保人数测算，中标方共计将有3亿左右保费收入。急缺医疗数据平衡风险的健康险经营机构，将参与大病保险项目视为占领市场和增强风控的利好通道。

　　“一审完毕，在等判决。”7月16日，该案人保健康招投标法律顾问李峣律师接受本报记者采访时说，“受法律程序限制，我们只能先行政诉讼，请求撤销投诉处理决定书，再由评标委员会重新评标，最终重新确定中标人。”

　　“这案子比较敏感，在法院判决出来之前，暂不接受采访。”18日，国寿合分的出庭代理律师彭学斌对本报记者说。

　　而国寿在庭审答辩状中称，其提交的投标评比业绩真实合法，并且合肥招标投标中心采购部(下称“政采中心”)作为此项目招标代理人，对文件有最终解释权。政采中心则未对评标标准做具体解释，直接在人保健康质疑时明确回复了“本项目预中标人业绩符合招标文件要求”。

　　然而，人保健康的质疑、投诉和诉讼，并未影响国寿合分与合肥医保中心履行合同。“这个项目目前已由国寿合肥分公司承保，相关业务也已开展。”7月17日，政采中心采购人对本报记者说。

　　夺标大战

　　2012年12月20日，经多轮招投标比拼后，国寿合分仅以0.32分的业绩分差领先人保健康安分，成为第一中标人。

　　作为预中标候选人，人保健康安分称，“因已经有从事该类保险业务的业绩及对市场的了解，得知国寿合分投标的业绩存在造假、违法情况，足以影响中标结果。”同年12月24日，人保健康安分向政采中心(招标代理人)提出质疑。

　　该项目招标文件显示，评标委员会将就“主营业务、服务能力(履约、信用状况)、项目支持力度及经费投入、服务方案”等细则进行评分。将所有的方案、技术得分相加为各投标人的最终得分，“最高的前二名投标人为本项目预中标人和预中标候选人。”

　　人保健康认为，国寿合分提交的部分业绩存在瑕疵，与招标文件要求不符，不应得分。比如，国寿阜阳区支公司与阜阳市医保中心签订的2006-2007年城镇职工大病医疗救助合作协议，当时合同期限已满，但国寿与阜阳医保中心双方存在部分保费未缴纳(252万)和未决赔款未支付结算(418万)等情形。

　　“除阜阳外，我们后来陆续查到这家机构另外在宿州和歙县的两单业绩，均存在不同程度的拖欠赔款和违约。这些业绩并不属于招标要求的在‘投标截止日当天必须处于履约期内或是已经履约完成’的状态。”李峣透露。

　　相关招标文件具体条款显示，“2005年1月1日起投标人在安徽省内市级以上医保经办机构有合作管理大病基金项目业绩，投标截止日该业绩仍在履行期内或已经履约完成的，每提供一家得2分。”由于双方0.32的分差极小，人保健康认为上述业绩得分影响了结果。

　　2013年1月4日，国寿在没有获得阜阳医保中心拖欠保费的情况下，单方面支付了拖欠五年之久的赔款与保费差额165万余元。当日，人保健康提出的质疑也得到政采中心回复称，“经复核，国寿与阜阳医保中心签订协议真实有效，并已经履约完成。”

　　质疑不成，人保健康安分在2013年1月9日向合肥招管局投诉。该局认定了未结清款项的真实性，但在《投诉处理决定书》中，没有认定该款项是否属于招标书中“投标截止日当天必须处于履约期内或是已经履约完成”，以此驳回投诉。

　　这一结果无法说服人保健康，其随即提出行政复议，要求撤销投诉处理决定书并认定阜阳业绩不符合评标标准和国寿中标无效，重新确定中标人。

　　5月20日，合肥市政府做出的行政复议决定书认为，双方争议焦点在国寿的阜阳业绩是否符合加分要求。但根据招标文件中“解释权属于合肥市政府采购中心”的规定，以及政采中心“本条款主要考察投标人投标时是否具有此业绩”的表述，维持了招管局做出《投诉处理决定书》的具体行政行为。

　　“行政复议无果后我们只能通过诉讼途径来解决纠纷。”李峣无奈称，“此前市政府还举行过一次听证会，但国寿方并未派人出席。医保中心、政采中心、招管局三方在听证会上一致认为只要有合同就算数。”

　　7月12日行政诉讼一审开庭，国寿合分作为有独立请求权的第三人出席，并对有争议的业绩作出了回应。

　　业绩争议

　　国寿阜阳颍州区支公司在2005年12月与阜阳医保中心签订了2006、2007两年的城镇职工大病医疗救助合同。此协议的真实性双方均无争议。但国寿拖欠赔款5年直到被质疑时(投标截止日已过)才支付的行为，是否符合招标要求，双方争执不下。

　　国寿合分在答辩状中称，业绩得分的唯一标准是真实、有效、合法。至于是否“仍在履行期内或已经履行完成”不影响评分结果。“招标文件对投标人的履行情况自我理解与评价不作核实，评分要求是‘数量’。”

　　招管局的答辩意见则强调，该招标文件的“解释权在政采中心”，应当遵循政采中心认定国寿此项业绩是否符合加分条件的意见。同时，阜阳市审计局已查明，阜阳医保中心同时存在未按时划拨保费给国寿阜阳支公司的行为。招管局因此不认为国寿存在“恶意违约和业绩弄虚作假”情况。

　　除阜阳业绩外，人保健康方面自称通过自行了解方式获悉，国寿提交并获取2分加分的“宿州业绩”也存在重大问题。根据宿州医保中心(全称“宿州市城镇职工基本医疗保险基金管理中心”)出具的情况说明，由于国寿的先违约行为给宿州医保中心带来不良社会影响，在合同期未过半时，医保中心就解除了与国寿签订的该份业绩合同，由宿州医保中心自行赔付剩余赔款。

　　“该份业绩既不属于正在履行，也并未实际履约完成，而是属于恶意违约后，守约方行使合同解除权，解除了双方之间的合同关系。”李峣认为，国寿在投标文件中恰好就这单业绩没做“正在履行”或“履约完成”的承诺。

　　此外，2013年6月18日，歙县人力资源和社会保障局向县政府提交《关于要求解决城镇职工医疗救助基金亏损部分的请示》提及：歙县地区2010年度由保险机构承办的医疗救助业务收支相抵赤字84.96万元，2011年度保险公司不愿再承担此项业务。

　　“尽管请示中没有提保险人的具体名称，但根据国寿提交的投标文件，歙县地区2010年度、2011年度医疗救助业务均是由其当地分支公司承保的，并作为加分业绩提交。”人保健康方面认为，三起业绩均说明国寿履约能力存在问题。

　　“我们在后来的投诉和复议中，都不断提及宿州与歙县的业绩项目，但招管局却认为我们没有在(初次)质疑时提出，以没义务全面审查而拒绝调查阜阳之外的业绩。”李峣说，“而法律规定招管局应依职权主动、全面审查，而不是‘不告不理’原则。”

　　今年初，保监会主席项俊波在工作会议上透露，保监会正会同有关部门，协商对保险公司承办城乡居民大病保险基金实行税收优惠政策。这对盈利艰难的健康险经营机构极具吸引力。参与大病医保的另一益处，是可直接接触医疗管控平台，降低健康险行业居高不下的承保风险。

　　但目前试点的省市承办机构招标实施办法中均规定，“城镇居民大病保险，一个市原则上选择1家中标的商业保险机构承办”。

　　一家并不参与大病医保业务的健康险公司高层认为，通过招投标只由1家承保的模式风险很大。他曾在多个场合呼吁，一种办法是彻底放开，合格的保险公司都可以提出大病保险计划，让老百姓自己选择参与合适的计划。“而不是由保险公司靠价格竞争甚至政府关系来获取经营权。”