商业保险介入大病保险 保险基金从哪来

　　备受关注的大病保险方案终于见端倪，《江门市城乡居民大病保险实施方案(试行)》和《江门市职工基本医疗保险大病保险(补充医疗保险)实施方案(试行)》正面向社会征询意见，方案通过后将从明年开始实施。根据方案，城乡医保报销上限由20万元提高至30万元，职工医保报销提高额度更大，由原来的30万元提高至60万元。昨日，江门市人社局向媒体解读方案称，大病保险将交由商业保险机构运作，以便控制基金风险。此外，商业保险机构还需负担社区(家庭)医生服务试点运作。

　　对此，江门市社保局局长俞雪花表示，商业保险机构承办大病保险，实为政府购买服务的一种方式，可以借助商业保险机构的专业，实现医保待遇的提高和基金风险控制。而商业保险机构将试点介入社区医生服务，也可从基层开始控制大病发病率，“从小病开始控制发病率，商业保险机构也可以控制基金风险。”俞雪花说。

　　[细节解读]

　　1交多少?报销多少?

　　城乡医保：年缴70元，最多报销30万元。

　　职工医保：个人按缴费基数(2100元以上)的2%缴纳，最多报销60万元。

　　根据方案，2014年城乡医保大病保险报销上限为10万元，基本医保报销上限为20万元，累计叠加最高报销上限提高至30万元。其中，城乡医保大病保险的报销范围包括，符合基本医疗保险政策范围内，并且在基本医疗保险最高支付限额以下的累计自付费用;基本医疗保险最高支付限额以上的范围内累计医疗费用。大病保险起赔标准为1万元。

　　职工医保方面，2014年基本医疗支付上限为20万元。职工大病保险则由原范围内费用30万元基础上提高到60万元。支付标准为，住院医疗费用统筹基金最高支付限额以内、累计自付费用5000元(含5000元)以上部分，由职工大病保险赔付85%;住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内医疗费用60万元(含60万元)部分，由职工大病保险赔付90%。

　　江门市人社局医保科科长张小平解释，目前职工医保个人缴费为缴费基数(2100元以上)的2%，2014年城乡医保个人缴费为70元/每人，“参保人无需缴纳多余的费用，即可享受大病保险，报销流程也没有改变”。

　　2大病保险基金从哪来?

　　城乡医保个人账户每人划入10元，其余资金数目未定。

　　根据方案，城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金累计结余和当年个人缴费中筹集，个人缴费中按每人每年10元标准划入，其余部分从城乡居民医保基金累计结余中划入。职工医保补充医疗保险基金从职工医保基金收入和参保人个人账户中筹集。职工大病保险资金每月从补充医疗保险基金中筹集、划入。

　　江门市人社局医保科科长张小平解释，城乡居民大病保险资金将从个人缴费中按每人每年10元标准划入，而占基金大部分份额的医保基金部分，具体将划入多少还未确定。此外，职工大病保险方面的资金规模也未确定。

　　据了解，目前江门城乡医保和职工医保参保人约有380万人。“资金规模会比较庞大，但具体数目需要等到招标保险公司的时候确定。”张小平称。

　　3商业保险以何种角色介入?

　　江门市社保局局长俞雪花：实为政府购买服务的一种。

　　昨日，江门市人社局解读方案称，将通过政府公开招标流程，选取一家商业保险机构，承办城乡和职工大病保险运作。承办大病保险的商业保险机构，需要符合3项条件，包括符合保监会规定的经营健康保险必备条件并在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;最近连续三年未受到江门市监管部门或其他行政部门重大处罚;具有较强的医疗保险专业服务能力。

　　而商业保险除了承办大病保险之外，还需试点开展社区(家庭)医生服务。根据方案，中标的商业保险机构须按江门市社区(家庭)医生试点工作计划，在2014年于蓬江、江海两区选择有条件的5-7个社区开展社区(家庭)医生服务试点，2015年总结试点经验，并在三区逐步推广，2016年将试点范围扩大到全市。

　　对于商业机构承办大病保险，江门市社保局局长俞雪花认为，引入市场机制，由保险公司负责管理大病保险基金，可以有效控制大病保险基金的风险，“引入保险公司专业的管理，实际上是政府购买服务的一种方式。这也是大势所趋，其他地方已经开始运作这种模式了，之前我们基本医保基金管理做的比较好，所以没有引入这块。”

　　此外，俞雪花还表示，保险公司参与社区医生服务，是促进基层医疗水平提高的一种尝试，而从保险公司的角度，从小病开始控制大病发病率，也可以减少大病保险的支付，从而做到控制基金风险。

　　[大声公]

　　《江门市城乡居民大病保险实施方案(试行)》和《江门市职工基本医疗保险大病保险(补充医疗保险)实施方案(试行)》(征求意见稿)正向社会公开征询意见，时间为20天。如果该方案最终获通过，将从2014年1月1日起，试行三年。

　　公开征求意见时间：2013年9月30日至2013年10月20日

　　传真：0750-3351343

　　电子邮箱：jm 3935232@163.com

　　来函请寄：江门市堤东路93号江门市人力资源和社会保障局(大病保险征求意见)

　　邮政编码：529051