险企欠缺变通 重疾名称标明提前给付带误导嫌疑

　　“3·15”临近，消费者维权再掀高潮。据央视《每周质量报告》报道，合众人寿东营中心支公司投保人王中良购买了合众幸福人生终身寿险(分红型)，并附加幸福人生提前给付重疾险，当他被诊断出患有腹主动脉瘤索赔时，被告知还没有做手术、未达到合同约定的重疾标准而被拒。保险消费者则质疑，做了手术再赔还算提前给付吗？该理赔纠纷一经报道，合众人寿方面成立了由董事长牵头的专项小组，调查案件情况，及时联系客户进行慰问，同时考虑到该案件客户情况的特殊性，已经通融垫付。

　　尽管纠纷暂时告一段落，但是一份合规的保险合同缘何产生如此大的风波？保险行业认定重大疾病有统一的标准，而保险公司却总喜好将“提前给付”标入重疾险产品名称当中。这就意味着这起“提前给付重疾险”纠纷案绝不是偶然事件。

　　行业重疾定义鲜为人知

　　医学重疾并非全为保险重疾

　　按照常人理解，重大疾病就是一种病，但是保险行业借鉴国际经验对重大疾病制定特定的含义，也就是重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。

　　正好案例中的王先生所患疾病在医学上称为腹主动脉瘤，但保险行业对重疾的定义取而代之的是“主动脉手术”，即“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”等。也就是说，只要这样的医学上的疾病做了手术才算保险行业所谓的重疾，显然，腹主动脉瘤被排除在外。

　　另外还有一些疾病只有达到一定程度才能够赔付，如通常所说的终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)，必须达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或者是进行了手术治疗才符合赔付要求。

　　依据报道，王先生去年6月检查出在胸腹交界处长了一个主动脉瘤，瘤(4.5公分×4.5公分×5.5公分)体积比鸡蛋还要大，医生建议立即进行手术治疗。然而高达20多万元的手术费用让家庭并不富裕的王先生犯了难，他最多只能凑到10多万元，这时他想起买过一份合众幸福人生终身寿险，以及附加幸福人生提前给付重大疾病保险。

　　保险公司严格按合同条款来执行，给王先生的答复是不能赔。于常人看来，保险公司有些不通情理，因此当事双方对此产生了争议。

　　重疾名称标明提前给付

　　带有误导嫌疑

　　在保险业还处于初级阶段，绝大多数保险消费者对保险专业知识知之甚少，更何况上述重疾险关于疾病与医学疾病的区别。就在这样的背景下，保险公司还特意将“提前给付”这样的字眼加入重疾险产品的名称中，以吸引客户投保。

　　对此，有保险专家指出，这是一个行业现象，这样的字眼应当慎用，并加以规范，至少应该在保险单证或保险合同上用较为醒目的字体提醒投保客户，避免上述纠纷再次发生。

　　事实上，不止普通保险消费者对此不知道，即使是保险行业的专业销售人员也会对“提前给付重疾险”如何理赔、什么条件下可以提前给付的理解上产生偏差。在央视的报道中，当王先生向其业务员魏某报案称自己诊断出腹主动脉瘤时，魏某表示有诊断证明可以获得赔付。

　　可以想象到魏某如此答复，代表的是一个专业人士在销售时对产品保险责任的认知水平，也可以说明魏某在销售过程中所传递的一种信息。一位大型保险销售人员坦言，从事保险行业也需要不断学习，销售之前首先需要准确把握每一款产品的责任范围，但是目前一些销售人员为了吸引客户投保存在夸大宣传的现象，比如推销中承诺得了癌症就能赔，或者几十种大病全包，其实主要保的是恶性肿瘤，而原位癌等都不在承保范围内。

　　提前给付本意体现人性化

　　险企欠缺变通

　　提前给付一定程度上体现了保险公司理赔的人性化，在治疗过程中为其提供资金支持，避免造成“不死就不赔”的局面。

　　然而，当投保人所患疾病涉及到保险合同条款涵盖的疾病状态和手术时，所面临的尴尬就显现了。众多保险消费者都认为，买保险就是为了在出险时能赔付，以应对家庭困难抵御风险，而保险公司要在患者支付费用、做完手术后才赔付，重疾险的意义就大打折扣。

　　在上述案例中，王先生随时有生命危险，需要马上做手术，而王先生一时拿不出手术费，便将希望寄托在保险公司身上，不做手术保险公司就不付保险赔偿金，因此，王先生陷入了一个怪圈。

　　“当患者面临这样的困境时，保险公司不予理赔显得有些不会变通。”一位保险专家分析，王先生已多年缴纳保费，没有恶性骗保的嫌疑，一旦手术属于承保范围，保险公司完全可以通过开设绿色通道的方式来宣传重疾险赔付的正能量。

　　中国人寿(14.04, 0.02, 0.14%)养老保险公司运营部总经理助理张绍白认为，如果保险公司当初与给王先生诊断的医生沟通，掌握其实际病情，若医生意见明确需要开胸或开腹手术，保险公司即可安排先行垫付部分资金，待手术完成后再补全所需资料，完成规范的理赔手续。按照常理，王先生也可以先用手上的钱交给医院做押金，先手术，而后再用保险公司赔款来付其余的手术费用。

　　行业观察

　　条款定义也要与时俱进

　　2007年，中国保险行业协会借鉴国际经验，联合中国医师协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《规范》)，成为行业的一大标杆。这一《规范》为重疾险市场的发展、越来越多人能够得到保险公司的保障功不可没。

　　然而，随着社会发展、医学进步，条款设定也应当与时俱进，有一些患者患了重病，通过微创技术可以处理的，难道非要做了手术保险才能赔付吗？

　　以《规范》所提到的冠状动脉搭桥术(或冠状动脉旁路移植术)为例，即指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。不过对于冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术等不在保障范围内，现在可能通过激光射频技术就可以解决，《规范》却并没有说明保险能否赔付，这样的《规范》未免有些滞后。同样在此案例中，假如王先生选择微创介入治疗，若严格按条款规定同样将得不到赔付。

　　首都经贸大学保险系教授庹国柱就认为，随着医疗技术水平的提高，疾病的治疗方法也越来越多，对于一些疾病如果采取微创治疗，尽管不会对身体造成很大伤害，从某种意义上也应该纳入理赔范围，因为这类治疗费用并不比传统治疗方法低，同样会给患者带来较大的经济负担。

　　目前一些保险公司已根据市场变化推出了一些不在《规范》所列范围内的疾病保险，如原位癌、心脏支架植入术等《规范》明确不包括的病种，这样既能为参保人员提供保障，也可减少因医疗技术进步、不采取传统手术而不能赔付的纠纷。作为行业引导者的条款定义更应该站在行业的前沿进行创新。　　北京商报记者 刘伟/文 胡潇/漫画

　　北京商报《保险周刊》专家顾问团成员

　　中央财经大学保险学院院长 郝演苏

　　首都经贸大学保险系教授 庹国柱

　　中国人民大学财政金融学院保险系副主任 魏丽