“药房托管”难治以药养医

　　[药房托管是尝试医药分开的一条途径，但是医药分开的难点在于医生的处方“切不断与药品利益的联系”]

　　今年年初，北京一家全国性的医药行业协会频频组团去国外取经。这家拥有近四百家会员单位的协会最近接触到一些“药房托管”的诉求，学习国外的药房管理经验和电子管理平台成为各药企“抢滩”医院药房的预热。

　　“药房托管”在业内并不新鲜，它在制药企业、医药流通企业和医院之间形成新的游戏规则，最早大规模实践始于2003年的南京。而“南京模式”在失败后，在今年重又被人热议，第二轮“药房托管”潮并无新意。

　　因医药分开改革而触发的此轮“药房托管”，涉及的根本问题在于是否能改善甚至根除以药养医。

　　“抢滩”医院药房

　　如果前一轮药房托管是停留在初级阶段的托管，医药流通企业主要负责公立医院药房的采购、经营，那么这一轮的药房托管，医药流通企业还在设备、物流等更多方面与医院药房进行合作。

　　“药房托管”就是医疗机构将其药房交由医药企业进行有偿经营和管理。医疗机构保留药房和药库的所有权和部分经营权，将供应权和采购权交给药品商业企业，药企只赚取其中的流通费用，或者通过“托管费”的形式返还部分利润给医院。

　　而过往的托管案例里，医药流通企业不出其右地充当了药品的采购和库存管理方，在不断的变相竞争下，趋高的托管费让不少药企黯然退出。一位不愿具名的医疗投资人告诉《第一财经日报》记者，虽然不一定赚钱，但目前是“占资源阶段，涉及产业布局和将来的终端资源兑换”。

　　中投顾问研究总监郭凡礼认为，药房托管模式打破了医院传统经营方式，对于行业来说是整体的质变。他对本报称，企业接手药房能够盘活药房资产，通过信息化管理改变进药结构，加快药品流通效率。而负面影响是不能保证盈利，并有投资风险。

　　以康美药业为例，今年1、2月，该公司分四次披露了4批近80家医院的药房托管工作，覆盖范围涉及辽宁本溪市、吉林通化市和广东惠来县、揭阳市、普宁市等。

　　“收编”之势的迅猛让业内揣测背后的行政推力，“药房托管”已从过去的市场自发的一对一结对模式，发展为当地政府在推动医改时的筹码之一。一位医药公司上层表示：“短时间内托管80家药房是罕见的。”

　　药房托管是医药分开的一种尝试。但目前并没有明确的机制，专业人士多数担忧在医院和医药批发商的“黑箱”协议中可能会产生水分。广东省卫生厅副厅长廖新波曾公开表示，药房托管只是药房的管理者改变了而已，并没有真正地“医药分开”，而且托管方就只有一家医药公司，一对一、一对多的模式造成托管方一家独大甚至绝对垄断。

　　2013年5月，商务部发布的《2012年药品流通行业运行统计分析报告》中的数据显示，2012年药品流通直报企业中，承接药房托管业务的企业已有29家。

　　2013年下半年以来，药房托管进一步加速。

　　九州通医药集团股份有限公司科技公司副总经理高智勇曾表示，公立医院即将取消15%的药品加成，医院需要将药房的运营成本转移出去。

　　在医改政策禁止药品批零差价后，医院药房逐渐成为非营利的“鸡肋”，财政补贴没有到位的情况下，医院将原本的药品加成换一“马甲”，以收取托管费的形式反补窟窿。另一方面，又能甩掉药方经营上人力成本的包袱。

　　而与医药相关的各部委对其意见不一，卫计委认为部分地区将药房从门诊剥离对于切断医疗卫生人员和药品之间的直接利益关系将起到一定的作用。商务部认为因层次较低，是一种过渡形式。
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　　“托管费”缺乏标准

　　今年两会上，“药房托管”成为医药界代表讨论的重点。在新一轮托管具有的浓重行政垄断色彩下，一些未参与竞标的企业纷纷表示了隐忧。全国人大代表、老百姓大药房连锁股份有限公司董事长谢子龙曾对媒体表示，做药品零售企业利润非常薄，“让我给医院40%以上的返点几乎不可能；做完药房托管后，还要再给医生回扣，这对准备上市的企业也不具备可操作性”。

　　北京京翰律师事务所医药法律部律师张文生告诉《第一财经日报》记者，医院至少要保证原先的利润不受损失，“不然医院是不会干的”。他指出，如果没有行政力量的推动，医院的动力应该不会很大，“根本性问题是不管有没有行政指标，医院不吃亏就行，无论是以托管费或其他的返利形式。”

　　至于医院与流通企业间将如何分成，至今没有任何一家医院对外有所公布。而多位医药业内人士均告诉本报记者，托管费原本就不存在标准，由医院根据自己的情况与流通企业达成协议，其存在的隐患是，因为没有标准，而容易堕入竞相加价的恶性竞争。

　　郭凡礼称，差价的分配应当由这些企业通过市场竞争来决定。医院是营利性单位，会择优确定合作对象，但医院同时具备社会属性，分成比例应当公开给市场。

　　以康美药业为例，其受托的通化45家医院2013年收入20亿，惠来县人民医院2012年收入1.1亿，普宁市4家医院2013年收入12亿，此外还有5家收入较低的乡镇卫生院。国信证券称，如果根据公告“医院每年药品采购量占收入45%”，那么这托管的三批共55家药房年销售额为15亿元左右。

　　而对于康美来说，药品从仓库领到药房即被视作医院确认认购，医院按实际领取药品数量和价格结算给公司。采购的全部进销差价归康美所有，其中一部分将以托管费的形式返点给医院。

　　“托管在一般意义上是对品种进销的管理，但托管费从何而来，如何确定标准，都没有人具体研究过。所以都是医院和药企间商量出的利润分成，严格说来也不是托管费。”上海医药商业协会秘书长陆国平对本报说。

　　2012年底，上海瑞金医院北院、上海第六人民医院东院、上海仁济医院南院等三家医院与上海医药合作建院，并将药房托管给上海医药，但并没有以托管费形式提成。一位内部人士称，托管这个说法是后来社会追加的，“只是合作，没有想到托管费这个说法”。

　　2012年后，上海医药行业对药房托管一事并没表现出很高的积极性，至今也没有其他的托管案例。陆国平称，因为都知道也就那么一回事。陆国平注意到，一般的托管都是集中在一级和二级医院，“三级医院的用药面太广，企业不容易承担。”

　　据业内人士推测，康美在托管近80家药房后，预计未来公司净利率将高出行业平均利润率1.5个百分点。信睿投资合伙人刘明预测，一般药企和医院分成的比例在30%以下。而按照之前的“南京模式”，托管费相当于销售利润的30%到50%的情况很普遍。

　　一位曾经有过托管经历的投资人向本报记者透露，要摊开医院药单，才可以对托管的最终利润率有一确数，双方才能谈价，“合理的做法是给三类药各一个数。”

　　以上三类药，指的就是一般医院药房里备有的合资品牌药、国产药和进口药，利润率都不同。“合资品牌药的利润率可能就10%，国产普通基药加成15%，而国产大包药的利润可能最高达40%。所以不能笼统地说30%利润率。”以上人士解释，要看药单才能得知药企是否会盈利。
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　　未动“处方权”奶酪

　　药企除了承担药房的人力资源成本，还包括药房经营产生的费用，如水电费、药品运输费等。而药房托管后，处方权仍在医生手中，不论是否有足够的处方量卖出药品，药品生产厂家或代理商仍需向医生“返点”。而托管方一家独大后，业内担心滋生新的寻租链条，药品生产厂家或代理商另外“打点”托管方。

　　而这个产业链上游所展开的议价和洗牌，并不对医院的处方权有所改变，只要医院药剂科仍掌握着采购目录的制定和报采购计划的权力，托管方就只是集中配送。在财政投入没有增长的情况下，并没有杜绝医生开处方药背后的“回扣”驱动。

　　医改专家、中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏认为，哪怕托管企业拿到了药房终端，只要药品零售权和处方权在医院手里，托管流通企业就无利可图。

　　“流通企业是竞争性的，医院是垄断性的，医院可以把托管权给任何一个药企。”朱恒鹏告诉本报记者。

　　上述参与过托管项目的投资人对记者说，按照一般做法，托管方至少要派一人进入医院药事委员会，每年按照用药流程进行品规和品类的改变，每年由药事委员会进行药单的筛查，对品规和品类进行改变。“这是一个多方博弈的过程。”

　　而对于产业链上游的整合，不无好处。郭凡礼认为，康美药业可以通过规模化物流赚取运输费。由于医药这类特殊品对物流的要求较高，存在较高门槛，所以康美在配送中的利润空间较大。

　　药房托管后，药品配送由多家变为一家，药品采购由分散变为集中，这当中，托管方的议价能力和话语权会增强。企业更倾向于在招标的范围内用自己生产的产品，或者毛利率更高的产品来压缩成本。

　　“但是压价如何承诺让就医者获益呢？药品招标价是有上限的，而零售价是不动的。只不过批发企业间的税点、提成或者物流成本有改变。”张文生说。

　　会否让利给患者，在行业内形成两派意见。消极者认为，如果凭少数几家大公司操纵药品市场，就可能会形成价格同盟，抵制政府降低药价的政策。而相对垄断的医院药品市场也为“价格同盟”制造机会。另外，在市场指导价不变的情况下，医院鲜有动力降低零售价。

　　但现实中，确有医院降低了药费。在湖北鄂州实施行政推动性的托管后，药费降低了5%，药费占比从47%降至43%；当年推行“药房托管”的南京，由于供应商的议价能力增强，药价曾平均降幅30%。
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　　“医药分开”任重道远

　　2003年，南京栖霞区医院尧化院区率先实行了该试点。栖霞区医院由尧化院区和栖霞院区组成。前者在试点后，2004年和2005年平均每诊疗人次药费分别为45.9元和39.8元，平均单张处方值分别为38.8元和33.2元，药占比分别为44.6%和44%；而后者没有实行试点，相应的数据分别为55.28元和59.45元、66.7元和65.4元、53%和52%。

　　即使如此，南京药品集中采购托管中心副主任陶宜富却认为，南京5年来的药房托管模式都不具积极性。2008年后，南京逐渐取消了药房托管，转而变为由市一级统筹的药品集中采购。

　　最巅峰时，南京医药承接了全市二级医院100多家药房。而随着竞标的药企越来越多，医院利润分成甚至从30%飙升到45%。面对高昂托管费，药企倾向于进口毛利更高的药品，导致与医院间矛盾加剧，最终药企退出托管。

　　在这一自由竞争市场的淘汰和筛选下，最终由于托管模式的不成熟而自动瓦解。曾任南京市第一医院药剂科主任的陶宜富对《第一财经日报》记者说，综合来看，药房托管不值得提倡。

　　陶宜富认为，药房托管是尝试医药分开的一条途径，但是医药分开的难点在于医生的处方“切不断与药品利益的联系”。

　　“假设实行零差价，国家补偿到位，即使医疗机构可以断开与药品销售的利益联系，但处方医师个体仍有利益驱动，不合理用药现象就难以根除。”陶宜春在2013年一篇有关医药分开可行性的论文中提到。

　　在批零差价为零的改革背景下，由于批发价这个参照物消失，不能保证原来的药品不换马甲。在新一轮洗牌后，购入价也许会高于原本的零售价，陶宜富认为，取消15%药品加成对原本的价格水分没有触及，去掉的只是看得到的“阳光下的15%”。

　　在美国，医院门诊并不设药房，也不存在药品加成，就没有医药分开的困境。美国的医院和药房处于“医药分业”状态。门诊患者凭医师处方，自主选择社会药店购药，这使得医师没有药品促销的利益驱动，保证使用药品的规范合理性。

　　此轮药房托管由日益蔓延的医药分开改革而触发，但涉及的根本问题是托管之后是否能改善甚至根除以药养医。而前述不愿具名的医疗投资界人士认为，批零差价消失后，等于否定了药房管理经营者的劳动成本，这是医改带出的一连串需要解决的问题之一。

　　他认为，成熟的托管并不是医院为了转嫁成本、维持利润而采用的权宜之计，而是医院有提高药事服务能力的需求，流通企业自然而然地配合，“现代化医院要以提高药事服务能力作为核心竞争力”。

　　朱恒鹏则预计，如果此轮托管没有跳出旧模式，它的结局只能是托管费被哄抬至高点后，“最后像南京模式一样解散。”