医改的中国式突围：让中医管中医

　　用西医思维框中医，将医改框入了死胡同。

　　编者按：

　　其实，中医由谁来管，并不是核心问题。就医改而言，最重要的问题是，中医能否提供一条突破传统的改革之路？我们不想再次陷入中西医的“标本之争”，治标与治本的评价无论贴给谁，都是不公平的，也是不现实的。

　　但中医“未病之病”的思想境界，确实给出了西医给不了的新出路：既然医改的核心难题是医疗资源不充分，或不均衡，那么更多力量指向预防、养护，并非不是出路。这种“节源”的思路，或许可以成为这个世界性难题的中国式办法。

　　新一轮医改即将拉开大幕。这次，国务院总理李克强表示，“用中国式方法解决世界难题”。不过，记者发现，仍主要由西医主导的卫生计生委牵头。业内分析建议，“西方国家医改已进入‘死循环’，中国与其走西医医改的失败之路，做二流三流的西医体系，不如做一流的自己的中医。”

　　国务院在《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中，把公立医院改革作为2014年医改的第一大任务。记者发现，在分工及进度安排表中，研究制订城市公立医院综合改革试点实施方案、编制《全国卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》都将在今年9月底完成，而该要求的发布日期是5月底，这意味着中国未来5年医改的顶层设计，将在4个月内完成，而且都由西医主导的卫生计生委牵头。

　　把中医交给西医管，不是“与虎谋皮”吗？上海中医药大学教授潘朝曦称。他告诉记者，“西医几十年一直排挤中医，许多领导不理解中医。而且，中医几块钱草药就能治好病，中医理念是要让人不生病，人都不生病了，西医去哪赚钱？”

　　“只要中国人还在无视中医在整个国民医疗体系中的重要功能，仅从西医医疗资源的惟一性，去思考现行的医疗体制，那么中国政府永远不会突破，并不可能从西方发达国家所设计的医疗管理体制中走出一条具有中国特色的医疗之路来。”北京医药大学毕业的当代思想研究学者王世保表示。

　　“让中医管中医”、“不要用西医来框中医”，中医界已经呼吁多年，但被业界认为罕见成效。因此对于新一轮医改，“让中医管中医”也被认为是最关键的制度保障。“要救中医，我最大的期望就是，让懂中医的人来管中医，避免不懂中医的人，用不适合中医的框，把中医限制死。就像总理说的，管好不是管死。”潘朝曦告诉记者。

　　“实践是最有力的证明，上下5000年的反复实践，根深叶茂的大树不怕砍几刀。中医不求有优待，只要让中医有平等的发展空间，中医必定能为中国医改的突破，提供崭新的思维模式。”上海中医药大学金匮教研室主任曲丽芳告诉记者。

　　“未病之病”之境

　　西方医学所推崇的“治大病、重病”，在中医看来，是医生失职，因为早在病发之前就该治愈，不可等病情严重

　　“西方国家已经逐渐承认，西医已经走进了死胡同，很多病都束手无策了，而且越来越多人看不起病。所以许多西医的顶尖人才，来到东方寻找出路。”在全美三大癌症科研医疗机构之一、德州大学安德森医院癌症研究与治疗中心，研究癌症十余年的雷久南博士，就是其中代表之一。

　　“中医中药是创建有中国特色医疗模式的突破口。”北京大学中国经济研究中心副主任，兼任卫生部政策与管理研究专家委员李玲教授也早在2007年就建议。

　　“西施效颦，有什么实质好处呢？中华民族有宝贝，别人羡慕得不得了，自己却要丢掉，反而去追求别人已经承认是死胡同的路。”曲丽芳反问，“许多人所谓的发展、科技，就是拿国家的钱做课题，用病人的钱出论文，很功利的方法。”

　　“西医看不好的，中医能看好，这不是发展吗？什么是发展？能治好病就是发展，人民健康就是发展。”曲丽芳说，中医现在需要的，只是得到平等空间，让中医用临床疗效来证明，“除了人民健康，其他都是假大空”。

　　医改是一个综合问题，需要放到整个发展模式的角度去研究。而自古以来，“上医治国，中医治人，下医治病”就是对医者道德、能力的要求，最高超的医术是要治理国家，中等的医术是要调和人心，最下等的医术才是用来治病。有其国必有其人，有其人必有其病，国治好，自然无人可医，人治好，自然无病可医。

　　东汉张仲景的经典医著《伤寒杂病论》序中写到：“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保生长全，以养其身”。

　　用中国古人的这种千年智慧，观照今天中国的新医改，则医疗改革上为安邦治国之善政，中为利民治人之良策，下为疗疾治病之妙药。“我们建议了也没用，他们说我们迂腐守旧。”曲丽芳摇头感叹道。

　　而即使在治病这一最基础的水平上，西方医学所推崇的“治大病、重病”，在中医看来，是医生失职，因为早在病发之前就该治愈，不可等病情严重。这就是《黄帝内经》所记载的，“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。

　　好医生，应该让全国无病可医，这是中国传统医学的要求，而头痛医头脚痛医脚，是最下等的医生。中国传统医学的鼻祖扁鹊，说自己最容易出名，是因为水平最低。其原因是扁鹊只能治“已病之病”，而他的长兄、中兄能治“未病之病”、“欲病之病”。
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　　中医盈利模式

　　因为追求治疗“未病之病”，可谁愿意为自己的“未病之病”埋单？这就导致中医药无论是实践上，还是盈利上，都远远不如西医

　　医改为谁改？这个出发点决定了根本方向，而作为国家产业，医改为谁改的问题直接体现为，钱由谁出，被谁赚。

　　随着国家财政投入对医院投入的下降，医院收入越来越依赖病人，造成医院与病人互为对立面。早在2012年医改时，全国人大财政经济委员会副主任委员、卫生部原部长高强说，“财政对医院的投入逐年减少，医务人员的工资和补贴，基本上要靠服务创收来解决。这将医护人员推到了群众利益的对立面，医务人员要增加工资，群众就要增加负担。”

　　而与老百姓切身利益密切相关的问题是，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》指出，新一轮医药卫生体制改革后，2020年要实现“健康服务业总规模达到8万亿元以上”的目标。

　　8万亿元意味着什么？记者计算发现，如果把8万亿平摊在14亿人身上，平均每个中国人花在医疗健康上的钱，要超过5714元。

　　可问题是，这5714元由谁来买单？这又是世界性难题，而中国如何避免走美国的失败道路，如何避免“越改，百姓越看不起病”？

　　曲丽芳提醒，发展医疗健康产业，不能在病人伤口上撒盐，不能再继续增加病人经济负担。曲丽芳的担忧来自于各国医改最常损害的就是大众的利益。2011年，国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚就曾直言强调医院不能变成赚钱的工具：“要使基层医疗卫生机构回归到公益性，而不是以营利为目的的企业；使医生回归到治病防病的角色，而不是推销药品的商人；使药品回归到治病的功能，而不是赚钱的工具”。

　　但随着政府投入减少，市场化的医院牺牲群众利益，已经越来越常见。高强说，“很多地方在改革以药养医的同时，大幅度提高医疗服务收费标准，医院的创收渠道由卖药，改为医疗收入，以药养医可能变为以医补医，医院的公益性也难以实现。”

　　那么8万亿元中，政府投入会有多少，病人将承担多少？需要等待本文开篇所提及的各项规划，在年底给出的答案。

　　在规划过程中，甘肃的中医改革或许能提供一些借鉴。走在中医改革最前列的甘肃省卫生厅厅长刘维忠正在努力实现中医全报销，他说：“发达地区走的高价路线，在宁夏这样欠发达地区走不通，我们必须依靠中医的低价，尽量让百姓吃得起药。”
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　　让中医管中医

　　西医大行其道，也就强迫中医师去学习、使用西医，这就必然造成一种西医领导中医的现实。现在中医院均以西医为主，中医可有可无，许多地方院长和领导都是西医

　　然而，如今的中医师们别说救国，连自己钻研中医医术的空间也被挤压殆尽。让懂中医的人来管中医，这似乎是天经地义的思路，但现实是许多中医的管理者，完全是西医出身。

　　上海松江方塔中医院顾春明医生，向记者描述自己30年一线临床经验。“中医师被迫拿出超过一半的精力，来学习、使用西医，但西医医生不要求了解中医。现在中医院以西医为主，中医可有可无，许多地方院长和领导都是西医。”顾春明说。

　　“现有体制导致很多医生，给病人看病，不是以解除病人痛苦为出发点，而是怎么应付检查费、药费的指标。又因为中医太便宜了，所以中医不仅要完成自己指标，还要背西医的指标。西医看一个病人两三分钟结束，中医要聚精会神二三十分钟，耗费大量精力。”顾春明无奈地说。

　　“中医关键的是师承，师徒如父子，能把最核心的方法传承几千年，但现在按西医，纯粹变成利益关系，老一辈不愿教，年轻的静不下心来学。”顾春明说。

　　“现在就算你是华佗扁鹊的学生，你也可能无法行医。”因为必须按照西医制定的标准获得资格证，中医泰斗的学生无法行医的事件，已多次出现。“老百姓很需要中医，全国各地大老远地找医生，但很难提供给医患双方了解的平台。”顾春明说。

　　再者就是医药分离。“就算是神医再世，再有效的方子，你的药是假药、次品，疗效怎么能控制呢？以前中医都是自己炮制药物，我自己的病人用我自己的药，我必须对他负责，现在呢，只管开贵的药就可以了，不管疗效。”潘朝曦告诉记者。

　　“中医与西医，是不同的思维模式，中医不仅是医术，更是哲学、人品。让不懂中医的人来管中医，用西医的标准要求中医，中医治病救世的效果就很难充分体现。”曲丽芳强调的是中医的平等地位。

　　那么，目前中医、西医管理部门的关系如何？“一般按业内的理解，国家卫生计生委负责西医，中医药管理局负责中医。按照从毛泽东时代开始的要求，因为中西医处于平等地位，因此两个部门应该是平等关系，但现实是，中医药管理局比国家卫生计生委的行政级别低一级，相当于中医发展的决定权在西医手里。”潘朝曦向记者介绍。

　　西医管中医，这是几十年来中医管理体制的现状，而在2013年3月的机构调整中，已经明确规定，“国家中医药管理局，由国家卫生和计划生育委员会管理。”

　　把中医交给西医管，潘朝曦将此称为“与虎谋皮”。他告诉记者，“中医几块钱草药就能治好病，这让西医去哪赚钱？中医理念是要让人不生病，人都不生病了，西医去哪赚钱？”

　　西医对中医的控制，根植于西方思维模式对中国当代思想的主导。“从1840年鸦片战争开始，中华民族的自信就降到了几千年的低点。那时就开始认定，凡是自己民族的都是落后的，西方的都是先进的。”从民国时期废除中医。

　　新一轮医改的各项规划仍在制定中，但从牵头制定规划的主导部门，可以窥见未来趋势：中医的角色被定义为“养生”。

　　医改规划主要由西医主导的卫生计生委牵头，而卫生计生委对于中医的定位主要是，养生保健。记者查阅卫生计生委对中医政策的表态发现，近期仅有的一次，是6月5日新闻发布会，国家卫生计生委宣传司副司长姚宏文表示，“在基本公共卫生服务健康教育项目、中央补助地方健康素养促进行动项目等一些深化医改任务中，将提高中医养生保健素养作为重要工作内容，通过医改的不断深入和重点工作的不断推进，不断提高公众的中医养生保健素养水平。”

　　这已经是巨大进步，至少卫生计生委开始愿意推广中医，尽管只是作为养生保健素养。姚宏文称，要把提高中医养生保健素养，将其摆在与树立科学健康观、提高基本医疗素养、提高慢性病防治素养、提高传染病防治素养、提高妇幼健康素养等同等重要的位置。
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　　医改的突破契机

　　西医体制下的医改既然如此难，为何不试试从中医方面突破？作为一个参照物，中医将为我们提供一个观察西医本身弊端的机会，也是一个跳出固有思维模式的机会

　　为何医改这么难？以美国为例，美国伊略艾特资产管理公司总裁MarkElliott告诉记者，美国医改的失败在于根本体制没有改变。“医改真正的问题不在于医疗，在于国家的体制，而国家体制的根本，又是经济、金融结构。”

　　“医疗体系占美国GDP的1/5，因此医改对美国经济的影响深远。目前的医疗改革方案将导致整个美国经济成本上升，而不仅仅是医疗领域，我们所有的产品、服务的价格都将随之上升，使美国经济在全球越来越没有竞争力。”MarkElliott说。

　　MarkElliott所谈到的体制，在以往的医改中，一般强调的是“改革医疗体制”。“这是本末倒置。”北京医药大学毕业的当代思想研究学者王世保认为，“中国的历次医改，一直都陷入由西医决定的医疗体制里，不能从源头上去寻找原因。”

　　“本是什么，是医疗资源，是在社会中发挥医疗保健作用的医疗资源。末是什么，是医疗体制，是管理医疗资源的医疗体制。前者决定了后者，即资源决定体制。”王世保分析，不从“本”上下功夫，而在“末”上绕圈圈，必然陷入西方国家医改的“死循环”。

　　“西方国家的医疗资源比较单一，一般只有西医而不存在中医。中国政府盲目地一步步地去效仿西方国家的医疗管理体制，却不知这种种由西医决定的医疗管理措施，根本就不能解决广大人民群众‘看病难、看病贵’的民生问题。”王世保说。

　　“中国的历次医改一直都是，在由西医决定的医疗体制里做文章，不能从源头上去寻找原因，也就是说从现行的医疗体系的结构去寻找原因。”王世保说。

　　而“医疗体系的结构”，更根本的又是“一叶障目不见泰山”。“西医在中国社会中占据的主导地位，遮蔽了自身的缺陷，使得人们难以对现行医疗体制进行有效反思，导致了国家相关管理部门只能在不停地、本末倒置地进行医疗体制改革。”王世保说。

　　失去参照物的西医，使人们思维模式陷入纠结对立的“死胡同”。“现代中国人对西医的过度盲崇，对中医的鄙视，造成了国家医政管理部门对中医存在的无视。而无视中医的存在，也就失去了可以衡量西医好坏的参照物。没有了参照物，西医自身的缺陷也就被彻底遮蔽起来了。”王世保说。

　　这就导致了“只缘身在此山中”，却跳不出思维模式的框框，而只能在已经证明失败的模式里，反复绕圈圈。“近代，掌控医政管理大权的西医人士，通过西医的管理措施，不断地对中医进行扭曲、排挤，即国家不仅从管理体制上效法西医，采用西医的管理办法来管理中医，而且在教育和诊疗形态等诸多方面都是按着西医的模式来改造中医。”

　　“这就导致了他们视野的狭隘化，虽然历经多次改革不能成功，但他们依然不能跳出西医医疗体制所铸就的藩篱，从西医决定的医疗管理体制之外来看现有体制的弊端。”王世保建议，应尊重中医、西医各自的特点，给予彼此平等的空间，这将是医改突破的决定因素。

　　正因为如此，医改历来是西方国家的“心病”，许多政府对此讳莫如深。美国许多总统未能连任，医改引起矛盾都是重要原因，而“不碰医改”被默认为美国总统至少不被赶下台的“潜规则”。当然，医改同时也是唤起民众支持率的“法宝”，奥巴马就以医改为自己施政的标志性改革，尽管其也成为奥巴马最常受攻击的“软肋”。