国家医保药品目录调整在即，业内人士：中药饮片报销范围会缩小

    时隔两年，国家医保目录即将再次调整。3月13日，国家医保局发布《2019年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（下简称“意见稿”），公众可在3月26日之前针对医保目录调整提出意见。

    意见稿指出，本次目录调整涉及西药、中成药、中药饮片三个方面，包括药品调入和调出两项内容。其中，调入的西药和中成药应当是2018年12月31日（含）以前经国家药监局注册上市的药品；并将优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。

    本次医保目录调整的时间符合有关规定中“每两年调整一次”的原则。不过，有专家向南都记者表示，医保目录调整的科学性在逐渐提高，但常态会调整仍面临困难；另有业内人士认为，调整过程透明度还有待进步。

     1、新增测算专家和谈判专家组、加强中药饮品管理

    根据意见稿，医保目录调整前，有关组织和机构要推荐负责药品咨询、遴选等工作的专家，组成专家组。与“2017版意见稿”不同的是，这次医保目录调整工作新增了测算专家和谈判专家组，分别负责从医保基金影响分析和药物经济性两方面针对谈判药品提出评估意见，以及与谈判药品企业进行现场谈判。

   “这说明医保目录调整在向更专业化的方向发展”，北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文表示，设立测算专家后，不管企业怎么报资料，专家组会根据相关信息进一步测算药物性价比，以精准判定药物是否能够纳入医保目录。

    不仅是谈判药品，有学者认为，其他药品也应经过严谨测算才能纳入医保。在日前举办的“声音·责任”医药界人大代表政协委员座谈会上，武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福在公开发言时表示，对于那些有价值的医疗项目或药品应该调进医保目录；而对于那些经过临床综合评价、药物经济学评价，专家共同认为与同类产品比，性价比并不高，甚至是排在非常后面的产品就应该调出。

    此外，南都记者注意到，与以往相比，新意见稿对中药饮片的管理方式由“淘汰式管理”变为了“准入式管理”，并规定国家医保目录的调整对象仅限按国家药品标准炮制的中药饮片。

  “两者是不一样的，前者管理更宽松一些，后者要更严格一些”，史录文表示，新的管理方式可能会让中药饮片行业进一步提升标准，“以前不是太规范的企业就要面临如何提高标准的问题”。

2009版医保目录对中药饮片报销范围的限定

    一位中药界人士也表示，新的准入方式下，中药饮片在医保目录的报销范围会缩小。

    调整医保目录时，如何管理中药一直备受关注。“2017版意见稿”曾规定，“西药和中成药（含民族药）数量增幅基本平衡”，但调整结果出来后，有学者测算发现，西药净增加 133 种，增幅约 9.7%；中成药净增加 206种，增幅约 20.0%，增长比例远高于西药。

    新意见稿的措辞有所变化，变为了“统筹考虑西药和中成药数量结构和增幅”。长期关注医药行业发展的解奕炯认为，无论是中药西药、生物制药，根本目的都是治病，因此应根据疗效评价，不能规定中药多少比例、西药多少比例。“从这个角度来说，现在的征求意见稿更加科学一些”。

    2、透明度有待提高，常态化调整存疑

    医保目录调整过程中如何体现透明度与公正性也是外界关注的重点。

     根据意见稿，医保目录调整过程中会“坚持公开、公平、公正的专家评审制”，药品目录由专家按程序科学规范评审确定，行政部门不会干涉专家评审结果。为了“确保公开、公平、公正”，意见稿承诺“主动接受纪检监察、社会等各方监督”，“接受社会投诉举报”。

   “在此之前，我们的医保制度在公平方面还有待改进，这就是社会各方在各方面对医保目录有质疑的原因”，解奕炯坦言，一直以来，行业内外对医保目录的调整和遴选是否公开、公正、公平存有疑义，“各方都希望有一个更加透明的机制”。

   在他看来，“调整过程公开接受舆论监督”也是应该写进意见稿的内容。“舆论监督是国家外部监督体系的重要组成部分”，解奕炯认为，舆论监督应该贯穿医保目录调整的全过程，而不仅仅是等目录制定出来后，再由社会各方投诉举报。

   对于是否要进一步提升透明度，史录文认为各方“角度不同，看法也就不同”。他介绍，提升透明度分为几个方面，一是程序透明，二是遴选过程透明，三是遴选结果透明。

 “国内目前推行的是程序透明，并没有推其他方面的透明”，史录文说。

    医保目录历次调整中，外界对“专家遴选原则、标准、方式及评价指标权重设定 ”等信息是否应对社会公开存在争议。长期关注医保制度的中国人民大学劳动人事学院副教授刘凯认为，医保目录事关公共利益，因此，这些内容也应该对社会公开，接受社会监督。

    本次医保目录调整，另一个值得关注的变化是，调整时间首次遵循了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》中，基本医保目录每两年调整一次的原则。这不禁让外界联想：这是否意味着医保目录调整将步入常态化机制，以后都是每两年进行一次“大调”？

    对此，史录文认为，医保目录调整应该常态化，进一步规范化。“既然说了两年调整一次，就要好好去调整。我希望它越来越规范一些”。

    但是，曾对地方医保经办机构进行过深入调研的刘凯对“常态化调整”能否推行下来尚存疑虑。他表示，过去虽然有规定医保目录要动态调整，但是并没有落实，部分原因是因为地方经办机构“没有能力和动力”。

  “经办机构在地方比较弱势，人手又不够，分摊的事儿也比较多”，刘凯解释说，调整目录是件大事，但如果要地方组织专家调整目录，当地可能会面临人手不够的问题。

    此外，刘凯告诉记者，地方管办机构，根本任务是保证医保基金不出问题，“它对调整目录，这种长期内能改善民生，短期内会给自己造成负担的事情没多大兴趣”。

   刘凯分析说，目前，医保目录调整还是一种自上而下推行的机制，可能会涉及到推不下来的问题。“上面出台方案时也会考虑地方执行的问题，如果过于频繁的调整可能会造成新问题，地方可能就有很大意见了”。

    至于什么样的调整频率算“过于频繁”，刘凯认为，就现状而言，两年调整一次对地方来说就是“相当频繁了”。

    如何选择专家、专家如何选择药品、多久调整一次目录...在这些医保目录调整机制中的技术问题之外，中国人民大学社会保障研究所所长李珍还提出了一个在医保制度设计过程中常常被人们忽略的问题。

  “如何在目录调整过程中，引入社会治理的概念？”，李珍认为这是医保管理体制中存在的一个关键问题，她解释说，医保目录不应该只由专家来决定，因为专家既不是最后的买单人，也不是消费者。

  “最后买单的人是保费的承担者”，因此，在李珍看来，医保目录制定过程中，应该反映买单人的和消费者的诉求。

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