医保局开展 “两试点一示范”解决医疗保障基金监管问题

    2019年6月6日，国家医疗保障局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》。公布了国家医保局基金监管“两试点一示范”城市名单，并给出指导工作方案。

    “两试点一示范”即国家医保局基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点。

医保骗保事件频发

    2018年9月开始，国家医保局同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺骗医疗保证基金专项行动，并组织开展飞行检查。2019年5月15日公布第三批8起欺诈骗取医保基金典型案例。

1  吉林省长春市吉林安贞医院于2017年至2018年，通过收取医保卡办理虚假住院、冒名住院、挂床住院、虚增申报医保费用等方式骗取医保基金168.87万元。

2  河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山医院于2017年5月至2018年12月，通过伪造检查报告、串换检验项目等方式骗取医保基金8.68万元。

3  江苏省昆山市中医医院关节骨科医生孙某某于2018年6月15日至24日，协助他人冒用参保人社保卡骗取医保基金2.54万元。

4  河南省开封市兰考县兰阳卫生院通过串换诊疗项目、过度治疗等方式骗取医保基金266.83万元。

5  广东省化州市化州济和医院于2016年10月至2018年，通过虚记多记诊疗、检查项目等方式骗取医保基金11.86万元。

6  广西壮族自治区桂平市金田卫生院于2017年2月，通过虚构医疗服务、分解收费等方式骗取医保基金8.38万元。

7  云南省昭通市昭阳华欣医院于2017年1月至2018年4月，通过伪造药品进货清单、虚假住院、虚增申报医保费用等方式骗取医保基金108.40万元。

8  新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院于2017年5月至2018年12月，通过伪造病历、降低住院指征等方式骗取医保基金2.18万元。

    药店欺诈骗保，串换购买非医疗用品，违规销售大米、食用油、日化、百货等现象也不断被爆出。

各省采取措施

    2019年2月26日国家医保局发布《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》。

    要求各统筹地区要整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。

    安徽、内蒙古、辽宁、重庆、陕西、浙江、青海、江西、广西各省相继开展打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动。安徽出台办法奖励举报欺诈骗取医保行为最高奖十万，还采取改编歌曲、现场云直播、聘监督员等措施。安徽医院药店欺诈骗保将进医保诚信“黑名单”。内蒙古严打欺诈骗保行为，守好百姓治病钱、救命钱。重庆开展宣传月活动，绝不让医保基金成为新的唐僧肉。

医保局推广“两试点一示范”

    为创新监管方式，提升监管效能，加快建设基金监管长效机制，国家医疗保障局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》。

    要求各地医保部门要切实加强组织领导，结合实际，按照工作方案开展有关工作，积极推动形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。

    工作总体分为试点启动（2019年5月—6月）、试点实施（2019年6月—2021年5月）、中期评估（2020年5月—6月）、总结评估（2021年5月—6月）4个阶段。

    国家医保局将采取多种形式加强督促指导，总结交流经验做法并适时推广。利用2年时间，试点（示范点）地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

    此外，《方案》提出，要加强能力建设、督导调度、加强考核评价，以保障工作取得进展。其中，考核内容包括国家医保局以建立健全试点（示范点）组织领导机制合跨部门、跨行业、跨机构协同工作机制；监管体系完善程度、线索查办效率、定点医药机构查处情况等为重点。

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