赶在2019年收尾之际，国家卫生健康委办公厅发布《关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知》(以下正文均简称《通知》，全文请见附件)。出台该文件的目的，旨在加强医疗机构合理用药考核，提高医疗机构药事管理水平，提高医疗质量。这也意味着国家卫健委对合理用药的考核再升级。业内专家分析指出，如今实行新的5项合理用药考核内容，无疑会引发医疗机构用药出现颠覆式的“大洗牌”。从简单粗暴的“药占比”考核，到更加科学、人性化的“合理用药”考核，可以说是医疗改革一个重要的进步标志。
“三大抓手”与“一个意图”
《通知》就医疗机构合理用药考核工作提出了四点要求：提高对合理用药考核工作重要性的认识；明确合理用药考核范围和内容；做好合理用药考核工作的组织实施；加强考核结果运用。
在明确合理用药考核范围和内容方面，《通知》指出，合理用药考核的重点内容应当至少包括：1.麻醉药品和精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、含兴奋剂药品等特殊管理药品的使用和管理情况；2.抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药物的使用和管理情况；3.公立医疗机构国家基本药物配备使用情况；4.公立医疗机构国家组织药品集中采购中选品种配备使用情况；5.医保定点医疗机构国家医保谈判准入药品配备使用情况。
这5项重点内容，不仅包括特殊药品、抗菌药物、辅助用药等，还包括基本药物、集采药品、医保谈判准入药品。究其用意，河南英果企业管理咨询有限公司总经理张善果指出，毫无疑问是“三大抓手一个意图”。三大抓手：一是高危药品的使用和可追溯性；二是基药+“4+7”集采落地情况；三是医保产品的落地情况。实际上就是一个目的：在保障用药安全的基础上实现以上四大类产品的落地。这说明，政策制定与落地实施实现了一体化，大部制管理的精准程度得以提升。
河南动销企业管理咨询有限公司总经理郑佩则分析认为，2020年是医改“新元年”，因为很多2019年发布的重磅医改政策在2020年1月开始执行。
《通知》下发的主要目的是督促医改政策落地，其中就包括新版医保目录，涉及辅助用药被调整出医保目录、“国谈”药品加入医保目录等。此外，自2012年“限抗令”实施以来，虽然抗生素在医院滥用已经得到基本遏制，但是仍不能掉以轻心，在专档管理，目录调整、配备、分级及处方权，规范使用，儿童使用等方面仍要重点监控。基本药物因为“1+X”的用药模式和“986”的配备指标要求，需要监控医疗机构使用达标进度。
此前，医疗机构实行“药占比”不得高于30%的指标化管理时，就迫使不少品种脱离医院市场，如今实行新的5项合理用药考核内容，无疑将引发医疗机构用药出现颠覆式的“大洗牌”。郑佩就说：“目前医保中排名靠前的仿制药和辅助用药，占用医保资金较多的大品种，要么被纳入辅助用药踢出医保目录，要么参加国家集采，价格大幅下降，腾出大量医保资金用于国家‘685’基药目录和‘国谈’品种。这样，医保‘腾笼换鸟’的目的就达到了。以后医院用药结构会变成三个国字头品种（国家基本药物目录、国家集中采购目录、国家医保谈判目录）为基础用药，其他创新药和自费药为补充的用药结构。”
张善果还补充道：“在基药和医保科学布局的基础上，从政策层面防止滥用药的情况发生，对于医疗机构而言，就是要完成一个转变：从想开什么开什么、想开多少开多少，转向按照规定的动作开具规定的产品。这一点与DRG如出一辙，从源头上杜绝‘看病难、看病贵’！”
《通知》还指出，要提升考核覆盖率。省级卫生健康行政部门要做好合理用药考核管理规划，逐步提高辖区内各级各类医疗机构合理用药考核覆盖率。到2021年，基层医疗卫生机构、二级医疗机构和三级医疗机构考核覆盖率分别达到10%、30%和100%；到2022年，基层医疗卫生机构和二级医疗机构考核覆盖率分别达到20%和50%；到2023年，实现二级医疗机构考核全覆盖，基层医疗卫生机构考核覆盖率达到50%以上并逐年提高。
这些指标，在上述两位专家看来，如期达成是没有问题的。郑佩解释道，因为国家卫健委目前主要的工作是对各级医疗机构的行政管理，三级医疗机构数量有限，集中于一、二、三线城市，二级和一级医院数量众多，一时半会儿也监管不过来。“擒贼先擒王”，先把三级医院拿下，剩下的二级和一级医院，随着紧密型医共体往前推进，在医共体统一用药目录的加持下，覆盖率到2023年达到要求没有任何问题。
不过，张善果强调，在这个过程中要注意两大方面的事情：第一，基层和二级医疗机构的建设要到位，要解决人才输入的问题和诊疗及服务的水平，否则，没有人去基层和二级医疗机构看病，依然会向三级医疗机构涌入；第二，实施严格的报销比例控制，把患者向基层和二级医疗机构分流。
此外，值得注意的是，本次考核主体不局限于卫生健康部门。考核采取医疗机构自查自评和卫生健康行政部门数据信息考核的方式进行。省级卫生健康行政部门根据医疗机构报送的自查自评情况，通过信息化平台在线采集医疗机构考核指标关键数据，组织或委托第三方进行核查分析。
对于可以委托第三方对医疗机构进行考核，郑佩指出有两个好处，第一，可以弥补各级卫健委因考核人员不足造成不能按期达到覆盖率要求；第二，委托第三方考核会更加公开、公平、公正，快速促进各项新医改政策落地。而在张善果看来，在现阶段的中国社会，委托第三方考核，是会有一定的作用，但是肯定不会有太大的作用。没有人愿意与政府部门针锋相对，归根结底还是要强化对于卫生部门的监管和卫生部门对于合理用药考核的实施，这才是根本。打个不恰当的比方：第三方是民主，卫生健康部门就是集中。
从“简单粗暴”到更加科学人性化
从《通知》的整合层面看，此次合理用药考核涉及面更广，影响力更大。那么，这是否意味着我国的合理用药考核已经系统化？对此，郑佩回应道：“单从《通知》要求来看，这次的主要目的是督促2020年开始的各项医改政策顺利快速落地，离合理用药系统化还差得很远。合理用药考核涉及方方面面，对于用药目录的规定和考核只是一个方面。其他还涉及具体的新药研发上市情况、患者疾病情况、医保资金拨付情况、医院设备先进性，以及医生的诊疗水平等。”
张善果对此表示赞同，并强调，合理用药只是目标，它需要市场化的机制+行政化的引导。目前来看，行政化的引导算是有了章法和雏形，但是市场化的机制尚未完全建成。真正的合理用药，就是要从患者的需求出发，依据患者的经济状况，给予不同的解决方案，在事关生死的事情上，国家兼顾公平，个人兼顾经济能力，假设有比以上四大类产品更加优秀的产品和治疗方法呢？不能简单地定义说只要按照基药+医保就可以完全覆盖所有的病种。个人想表达的是：真正的合理用药还需要依据疾病的变化和需求，不断扩延产品品类和治疗手段。
前瞻产业研究院的数据显示，2019年上半年，我国公立医院终端市场药品销售额为6090亿元，在三大终端药品销售中占比67.0%。郑佩认为，国家卫健委对公立医院实行合理用药考核后，三大终端的占比会因此发生变化，等级医院终端因为合理用药考核，会让处方外流流向院外零售终端，但是对整个医疗终端和零售端比例影响不大。因为医保资金并不缺钱，而是“腾笼换鸟”，院内药品销售金额会在过渡期下降，但随着基药和“国谈”药品使用，会很快恢复。零售市场份额会在处方外流下提高，但是产品结构会调整，一些普药会被替代。
张善果则认为市场变化不会太大，尤其是医院的份额不会变化太大。他结合例子分析道：“3年前就开始被热炒的DTP并未按照专家的预期分流千亿市场，医院的占比从68%下降到67.4%，只下降了0.6%。但是会对零售市场产生巨大的影响，一部分被逼出医院的治疗产品会加入到零售市场，带着资金、人才和品牌优势，对中小药企的终端形成碾压。”
曾经的“药占比”考核，影响了许多药品生产企业的发展。现在，所有的公立医院都要建立更具科学性、人性化的合理用药考核机制，又会对药企今后的生存发展产生哪些影响？张善果表示，影响主要是集中在两方面：第一，西药企业基本没戏了，尤其是既没有入围“4+7”，又没有产品通过一致性评价的西药企业，只能依靠网络优势和规模艰难地存活；第二，中药企业，尤其是制剂+饮片+精细化中药+食品企业，尚有一丝的空间，但是需要做好产品的演绎+病种的分析+高效的推广，尤其是品牌的打造，某种意义上讲，销量的变化会很大，但是品牌的沉淀会很久！
最后，郑佩总结表示，从简单粗暴的“药占比”考核到更加科学、人性化的“合理用药”考核，可以说是医疗改革一个重要的进步标志。对药企的最大影响，就是要改变以往靠仿制药、辅助用药为主助推销售，转变为以“685基药”和创新药为主要销售品种。这是历史性的变革，药企可以通过以下方式抓住机会：第一，有能力的企业调整研发方向，从仿制药转型到创新药；第二，改变销售驱动模式，从“带金销售”往“学术推广”转型；第三，有“国基”、“国采”、“国谈”目录的品种，抓住医疗机构品种调整窗口期，快速开发医院，动销上量。
