近日，医保局“4+7”又出大动作。 7月13日，一份国家医保局组织的小范围4+7药品集中采购座谈会纪要开始在业内流传，将第一轮4+7集采扩面，我们暂称其为“4+7第一批第二轮”，与“4+7第一批第一轮”的对比如下：
▲两轮规则对比
政策一出，业内哗然：说好的第二轮新品种呢？难道第一轮的价格还要降？第一批没中标的又有机会啦？未过一致性评价的品种日子到头了吗？... 所谓“君子不立于危墙之下”，面对瞬息万变的政策走向，只有把握本质，才能先人一步、锁住市场，本文试着从医改政策战略层面的“定”与战术层面的“动”，来分析第二轮“4+7”的底层逻辑，预估未来趋势。
定——政策逻辑，国家为什么设计“4+7”？
新医改经过近10年的发展，通过不断的试错和探索已经摸索出一套适合中国国情的打法，我们称之为“医改战略”，其中医保控费、一致性评价的要求已是老生常谈，就不过多赘述，这部分主要站在高纬度分析“4+7”的政策逻辑：
医保局的底层逻辑——变被动为主动
医保“收不抵支”的情况导致压力陡增，意味着以前“买单者不负责点菜”被动支付情况下的控费动作，比如重复招标降价 、限制辅助用药等手段已无法解决燃眉之急。 医保面临的巨大难题，使其必须“变被动为主动”，从被动支付转向主动支付和结构性支付，才能让现有的医保基金能够效益最大化。 那么，主动支付和结构性支付最好的方式是什么呢？——DRGs。 DRGs是世界公认的比较先进的支付方式之一，能够有效的控制成本(传统付费下医疗服务提供者没有动力控制成本)，使医保支付向价值型医疗倾斜。 因为DRG是将诊疗流程中所有的药品器械和医疗服务一口价打包付费，故此，弄清楚每一个药品器械的真正价值，设计合理的医保支付价格，是DRG落地的基础。 而问题就在于此，由于之前“九龙治水”的药械采购模式，职权分散，价格并不能体现产品的真正价值，所以，基于以往的价格来设计DRG支付标准，并不可靠。 医保局的成立就是来解决此类问题的，也确实不负众望。成立一年后，医保局仅通过11个城市、25个品种、中国30%的医药市场，就交出了最高降幅96%、平均降幅52%之“辉煌成绩”，撬动了整个行业格局，这看似讲价，实为“摸底”的“4+7”，是行业真正变革的开始。 但“4+7”的能量也是有限的，顽固的医疗体系必须靠一系列“组合拳”来辅助配合，才能达到效果，近期出台的政策“组合拳”按逻辑梳理如下：
1. 短期内通过带量采购制度设计试探价格的底(一致性评价是前提、查账和上报成本是辅助手段) ——“4+7第一批第一轮”；
2. 陆续完成区域（品种）的扩大——“4+7第一批第二轮”；
3. 中长期通过寻得的底去做医保支付标准，定出所有产品（药品、器械）的价格；
4. 设计DRGs支付标准；
5. 通过下调的价格为创新药品/器械腾出医保空间，优化医保支付结构，倒逼企业研发创新， 起到促进产业升级的作用。
▲近期医疗政策演进
动——4+7第二轮出台背景、方案实质
通过上述分析，相信大家已经认识到，一系列的政策并不是偶然性的，都是顶层设计下的必然，一切环环相扣。 根据以上的政策逻辑，我们来分析一下最新的“4+7第一批第二轮”。
高层已认可，“4+7+N”未来将坚定不移地推行
从2019年医改重点工作任务来看，带量采购已经将高度上升至医改领导小组秘书处负责，同时，第二轮时间进度上比市场预期要快，意味着高层非常认可第一轮 4+7 的结果，第二轮如果使用座谈会方案(独家中标变为三家中标)，规则上随有所缓和，但挤压水分的思路不会变。
为第一轮4+7“打补丁”，进一步价格“摸底”
本轮方案实质为：用4+7价格作为限价，扩大市场规模至全国，吸引更多企业竞争，平分市场，从而进一步的“价格摸底”，换取更低价。 既然4+7集采已经“摸到了底”，并与医保支付标准挂钩，那医保局为何不继续新增品种以“摸到更多品种的底”，而是继续压价？ 那是因为在第一轮4+7中已经暴露出来了一些问题，在问题没有解决的情况下国家不会贸然推广到更多品种，而是先“打补丁”。 目前第一轮4+7的主要问题有两点： 一是产能问题。今年6月，4+7中选厂家BMS的福辛普利供应不足，难以保障全省，以至于河北采购平台紧急邀请相关厂家参与采购补标。
4+7因为需要超大的供货量，对企业的生产能力是很大的考验，这个问题不解决，医院会有断货停供的风险，像在河北、上海等地，均因为超大量的采购出现断货问题，所以本轮方案推出“3家（或以上）”中标，是为了弥补单家中标产能不足的问题。
二是价差问题。有媒体对比了上海市与山东省同剂型、同厂家、同品牌的药品在试点城市与非试点城市的价格，平均便宜5倍，最高价差近25倍（富马酸替诺福韦二吡呋酯片，规格：300mg*10片，铝塑泡罩包装），这极易诱发非4+7地区出现“窜货”现象。 此外，部分4+7地区所在省份发文鼓励省内联动，福建、河北、青海等非4+7省份发文全省联动4+7价格。业内一致认为，统一中标价只是时间问题，与其后期费心整治行业乱象，医保局不如顺水推舟——全国统一价。这样就算第二轮价格再降新低，极小的价差也会遏制目前的“窜货”问题。 所以说，从方案实质上来看，一致性评价是为了“保质”，引入多家竞争既是为了“探寻更低价”，也是为“保量”，全国统一价是为了“易于管理”，暂时不推进第二批是为了“先打补丁，避免激进，稳妥行事”。 除了挤水分、保质量是“定”的战略，其余几家中标、4+7+N都是“动”的战术。
第二轮4+7竞争格局，价格“比低更低”
从方案来看，一致性评价作为“入场券”，圈定了第二轮采购的入围企业，截止至2019年7月15日，4+7集采中选品种的过评情况如下表所示：
▲医药云端工作室整理
经过4+7的全国性实施，第一轮落标的厂家想必已幡然醒悟，意识到此轮竞标将是一场“生死之战”——如果说4+7价格被打到了地板，那此轮价格很可能会被按到“坑”里。 按新规，如果可以三家中标的话，那么可以将竞标格局分为两种情况：
不充分竞争（过评1-2家）
充分竞争（过评≥3家）
不充分竞争：竞争相对柔性，但要看整体竞争强度
根据上图， 过评两家的：有吉非替尼、奥氮平、厄贝沙坦氢氯噻嗪片3个品种。 依旧保持一家过评的：有右美托咪定、培美曲塞二钠、伊马替尼、氟比洛芬、依那普利、福辛普利、赖诺普利、氯沙坦钾、孟鲁司特、左乙拉西坦10个品种。 如果是1家过评，加上一家原研，共有两家PK价格，本来竞争不是那么激烈，但4+7集采时阿斯利康面对仿制药企齐鲁的挑战，吉非替尼敢于报出更低的价格来保住非小细胞肺癌市场，以易瑞沙的降价狙击竞品而获得泰瑞沙的高速发展。 而齐鲁为了获取市场，不得不在很多省份主动降价，估计在新一轮集采中，此类价格战还将继续。
充分竞争：过评≥3家，96%降幅会否重现？
过评达到3家及以上者，相信价格竞争将更加惨烈。包括：替诺福韦（9个）、氨氯地平（8个）、瑞舒伐他汀（6个）、头孢呋辛（5个）、蒙脱石散（5个）、恩替卡韦（4个）阿托伐他汀（4个），氯吡格雷、艾司西酞普兰、利培酮。 其中值得关注的是氨氯地平和替诺福韦，这两个品种，前者以0.16元/片的价格中选，新一轮报价时，面对超过9家以上的竞品，是否还有厂家能报出更低的价格？ 而替诺福韦目前已有9家过评，赛道也是异常拥挤且危险。 值得一提的是，第一轮4+7中，部分原研药企就因未看出政策逻辑，而疏忽大意，一度抱有消极态度，只有阿斯利康和BMS敢于报低价，其余原研厂家依然沉湎于过去，降幅不大或基本没降。 经过时间的验证，相信大家现在都已看清医保局的决心，故此，按新方案执行报价时原研厂家也是不可忽视的竞争力量。
第二轮4+7风雨欲来，虽然方案还在报批阶段，但，通过本文的梳理和分析，相信大家都有了关于“动”和“定”的合理预期。 知己知彼，方能百战不殆。面对风云变幻的医改政策和市场，只有抓住主线、颠扑不破，才能稳操胜券、步步为营。
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