50种中药注射液将“杀回”基层医院！正绕过国家目录解锁用药禁区

2024年初春，内蒙古锡林郭勒盟正镶白旗，牧民巴图用皮卡车载着突发胸痛的老父亲赶往卫生院。当班医生检查后判断是慢性心衰急性发作，建议使用注射重组人脑利钠肽缓解症状。然而医生无奈摇头：“这药我们卫生院不能用，去市医院吧。”深夜寒风中，皮卡车在坑洼的草原公路上颠簸200公里。抵达锡林郭勒盟中心医院时，老人已陷入昏迷。

这样的场景将在2025年彻底终结。2025年8月5日，内蒙古自治区医保局发布《关于优化一级及以下医疗卫生机构医保用药规则的通知》， 一条“基层用药限制松绑”的消息，在全国医药圈掀起波澜。

通知明确：

1.上级医院电子处方“直通”基层：通过上级医院互联网医院开具的电子处方，可直接流转至乡镇卫生院、社区卫生服务中心等一级及以下机构使用，不受医院级别限制；

2.县域医共体内部“松绑”：在紧密型县域医共体内，一级医疗机构使用目录内药品时，无需再受“限二级及以上医院使用”条件限制。

一级医疗机构指的是社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。一直以来，出于用药安全考虑，国家医保目录明确指出不允许一级医疗机构使用注射用重组人脑利纳肽，以及血栓通注射液、双黄连注射液等50个常见中药注射液产品。

这是全国首个直接突破“医院级别限制”的基层用药政策。行业人士告诉39深呼吸，医保对于基层用药选择占据主动权，但同时也变相弱化了基层诊疗能力。内蒙古医保局新规定为全国基层用药政策调整提供了可复制的样本，对于中药注射剂市场来说无疑是利好消息。

中药注射液成了内蒙古医保的“破冰先锋”！

不少内部人士认为，基层用药松绑最大的受益方是中药注射液。

曾经，中药注射液是公共卫生补助之外，基层医疗卫生机构、特别是乡镇医院、村卫生室、城乡诊所，重要的收入支撑。在39健康曾展开的一项调查中显示，中药注射液在基层的使用相当广泛，约有89.%的医生处方过中药注射液。

但自2006年的鱼腥草注射液致死事件后，中药注射液因为过敏、休克等严重不良反应频发成为社会关注焦点。

国家医保局决定出手，2017年版医保目录中，首次限制中药注射液的使用条件：26个中药注射液品种只能二级以上医院使用，部分还附加病症限制。

2019年《国家医保药品目录》对中药注射液提出了更明确、更严格的要求，受到限制的品种继续扩大，并将部分种类直接剔除，且要求二级以上医疗机构才能使用，同时规定只能用在重症或特定病种上。

目前已有50个中药注射液上榜，包括双黄连注射液、血栓通注射剂、参芪扶正注射液、热毒宁注射液等常见品种。

“政策限制的本质，是用‘医保报销’这只‘看不见的手’，减少基层对中药注射液的依赖。”上海市东方医院药剂科主任药师翟晓波在接受媒体采访时表示， “基层医院处理不良反应的能力较弱，2016-2022年基层中药注射液不良反应报告占比超70%，国家限制是为了‘保安全’。”

◎ 中药注射液销售主要依赖医院市场，医保支付政策的冷暖，对该市场发展有重要影响。/ 图：123rf

而具备抢救能力的大医院，医生大多清楚中药注射液的危险，有条件去大医院的病人（及家属），也会有更多渠道了解这类信息而拒绝它。这导致大医院使用中药注射液的比例并不高。不少医生公开表示，“在有明确的治疗手段的情况下，非必要应尽量避免使用中药注射液。

有医药营销人士对39深呼吸表示，中药注射液一直是中成药市场中份额最大的剂型类别，由于这些中药注射液的价格较高，且多属于心血管、肿瘤等热门种类产品，不能报销后，对这些品种的销售将产生较大影响。

数据也能说明问题，2017年我国公立医疗机构端中药注射液的销售规模超过1000亿元，到2022年市场规模只剩下不到400亿元。

政策限制迅速引发连锁反应，多家以中药注射剂为主打产品的上市公司出现业绩下滑。包括丽珠集团、天目药业、振东制药、龙津药业等知名药企，利润降幅超过70%。

以后，中药注射液在基层用药松绑？

但政策限制，也掐断了基层医生的“治病工具”。

“我们科室每年接诊1000多例上呼吸道感染患者，其中60%可以用双黄连注射液。”内蒙古通辽市某乡镇卫生院内科主任坦言，“以前政策不让用，我们只能开口服药，但有些患者吃药效果慢，反复发烧，家长急得直闹。”

基层需求有多迫切？国家卫健委2024年数据显示，近年来分级诊疗开始大力推进，基层医疗机构承接了全国65%的首诊患者，而其中基层医院、卫生院的许多医生都先入为主地认为中药（包括中药注射剂）比西药更要效。 “中药注射液起效快、价格低，是基层‘简、便、验、廉’诊疗的重要工具。”

由于基层用药水平有限等原因，中药注射剂在基层的使用情况又呈现出增长势头。

39深呼吸发现，不少地方医保局都收到过取消“限二级医疗机构使用”的建议提案，但因为国家医保局层面没有松口，提案一直被搁浅。

然而，地方医保局在尝试“变通”。贵州推出按照“成分一致、功能主治相同”的原则在药品目录中对应遴选出可以报销的替代性药品，比如用双黄连片代替双黄连注射液；甘肃允许县域医共体内下级医疗机构就诊的患者，可通过“三级医院开处方、一级医院使用”；宁夏则要求基层医院通过“二级医院服务能力评估”后就可以正常报销二级医院才能用的医保药品。

这些方法都试图规避医保报销限制。

◎ 近年来国内多家中医药企业积极推动上市后真实世界研究。/ 图：《国家药品不良反应监测年度报告》

然而，这次内蒙古医保局的政策颁布无疑打破了基于医院级别的用药限制，一是上级医院的处方基层直接可以用，二是加入县域医共体的基层医院就能直接用药，连审批都不需要了。

客观来说，内蒙古医保局此次政策“先行”动力很大一部分来源于近年来我国中药注射液开展的中药注射品种上市后再评价有序开展，部分中药注射液安全性证据链不断完善。

中国医药健康发展促进专家委员会主任委员申勇在接受媒体采访时表示，“中药注射液的上市后再评价参与的中药企业比较多。从安全性来说，实际上业内已有结论，就是中药注射剂的整体安全性要高于西药注射剂。”

其实“风向”早就有了端倪。2023年，国家医保目录对23款中药注射剂解除部分支付限制，2款中药注射剂由谈判目录转入常规目录。从解限的内容方面看，有9个是放宽为限二级及以上医疗机构，去掉了原本特定的疾病患者限制，其余的也扩大了对适应症患者的使用范围。

根据2023年国家卫健委等部门联合发布的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，到2025年底，力争全国90%以上的县基本建成县域医共体。

如果内蒙古模式可以推行至全国，那么“医保用药限制”今后基本就能全部绕开了。中药注射液将得到彻底松绑。

米内网也预测，2026年中药注射剂市场规模有望回升至600-800亿元；其中，基层市场占比将从2022年的15%提升至30%。

夜幕降临正镶白旗卫生院，巴图看着父亲在病床上接受重组人脑利钠肽注射。药液顺着输液管流淌，窗外草原吹来的风掀动墙上的通知文件。2025年全国医共体建成倒计时的滴答声中，5000家乡镇卫生院的药柜正在悄然解锁。

而仍有不少医生担心：当基层药房涌进曾被严格管控的50种中药注射液，我们是否准备好了不良反应监测网？松绑的药箱里，装的究竟是救命良药，还是潘多拉魔盒？

这场始于内蒙古的静默革命，正在考验中国基层医疗的智慧与底线。

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