大病保险微利未实现：利润率上限5% 部分地区渐入轨道

　　在制度实施的一年里，承保的商业保险公司在其业绩报告上的显示是亏损重重。

　　大病医保制度已实施一年多，相关政策正在密集地落地扩张。人力资源和社会保障部(下称“人社部”)数据显示，目前，全国已有25个省份制定了城乡居民大病保险试点实施方案，确定了134个试点城市。

　　2012年8月30日六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病医保正式启动。随后经过了超过半年的摸索，保监会于3 月20 日发布了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(下称《暂行办法》)，对商业保险公司参与大病保险的具体细则进行了规范。其中，除了更强调资质和风险管理外，对盈利的规定也产生了微调，大原则仍主要是保本微利。不过，在制度实施的一年里，承保的商业保险公司在其业绩报告上显示是亏损重重。

　　利润率上限5%

　　去年起大病保险正式开始实施，各地方被要求通过商业保险机构承保大病保险业务。大病保险中主要包括三方主体，即政府有关部门、商业保险机构和医疗机构。

　　政府有关部门负责制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求;还要对商业保险机构承办大病保险从多角度实施严格监管，合理控制商业保险机构盈利率，并对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制，在“收支平衡、保本微利”前提下，确保制度的可持续发展。

　　商业保险机构则以保险合同形式承办大病保险业务，承担经营风险，自负盈亏。医疗机构则负责向参保人提供医疗服务。

　　医疗专家普遍认为，城乡居民大病保险采用政府主导与市场机制相结合，并由保险机构承担经营风险的方法，是对我国社会医疗保险经办管理方式的一次重大机制创新，真正实现了管办分开。

　　对于这项准公共产品的原则，政策对保险公司承办大病医保的利润率有数量的限制。从美国的情况看，由于美国在职人员的医疗保险都是通过购买商业健康保险实现，奥巴马政府新医改规定，美国医疗保险小型团体项目的赔付率不得低于80%，大型团体项目的赔付率不得低于85%，美国健康保险的利润率通常为5%。

　　从我国保险公司经营补充医疗保险的经验数据来看，经营成本通常是保费收入的4%至10%。《暂行办法》规定，保险公司应合理定价，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。目前我国保险公司承办大病保险的利润率不高于5%。

　　另外根据平安证券的测算，短期内，商业保险机构承办大病医保对中国保险业的盈收贡献不大。经测算，中性情境下预计大病医保目前潜在市场规模为320 亿左右，伴随着人均收入和人口数量增长，预计至2015 年大病医保的市场规模约453 亿元，贡献商业健康保险保费收入约136 亿元，占中国商业健康保险保费收入的16.2%，占中国人身保险保费收入的1.3%。

　　大病医保在产品类别上属于医疗费用型保险，保险期限为1 年，盈利模式类似财产保险，盈利的主要影响因素包括综合成本率和投资收益率。根据测算，基于大病医保保费收入(中性情景)136 亿元、综合成本率98%、投资收益率3.0%、偿付能力150%的假设下，2015 年大病医保可贡献净利润约4.1 亿元，利润率约为3%。

　　“微利”尚未实现

　　所谓的“微利”目前尚未实现，中报显示承办大病医保的保险公司的财务报表数据并不乐观。据一位人保内部人士透露，大病保险业务亏损是大家一致的判断。

　　目前，全国大部分大病保险业务主要由人保、国寿和太保经办。截至10月底，中国人民健康保险股份有限公司承办的大病保险项目为22个，覆盖10个省份的22个地市。中国太平洋保险则已在5个省市8个地区承接了大病医疗项目,服务人群达300万人次。

　　中国人寿提供的数据显示，六部委文件下发以来，公司在20个省级分公司中标城乡居民人数1.3亿人，中标保费规模突破25亿元。

　　而参与大病保险市场的保险公司数量还在增加。公开数据显示，2013年3月底，保监会批复了34家具备开展大病保险业务的保险公司，人身险公司和财产险公司各占一半。

　　2013年上半年新增大病保险业务的中国人寿半年报显示，至6月底，已赚保费5.2亿元，营业支出为5.95亿元，其中赔付支出为1.42亿元，提取保险责任准备金4.09亿元，业务及管理费0.44亿元，利润总额为亏损7500万元。

　　不过也有国寿内部人士分析，账面呈现亏损的原因是多方面的。当然作为准公共产品，盈利本就不是首要目标。

　　此外，据国寿股份健康保险部健康险管理处高级经理冯鹏程表示，保本微利的原则较之前规范健康险委托管理业务应采取的量力而行、收支平衡原则有了很大提高，说明商业保险公司开展大病保险业务的风险被承认，只有盈利才能鼓励商业保险公司加大投入力度，市场化运作的意识更加清晰。”

　　部分地区渐入轨道

　　“由刚开始做大病保险时人手、经验匮乏等艰难相比，虽然现在仍存在很多问题，但现在大病保险的运行已经渐入可持续性轨道中。”国寿山东分公司相关负责人表示。

　　山东省今年在全国率先启动新农合重大疾病医疗保险，在原有的新农合报销基础上，患有20类重大疾病的参合农民将享受到最高20万元的 “二次报销”。山东省在全国率先实行大病保险基金省级统筹，按照参合农民每人15元的标准，全省今年的筹资总额为9.75亿元。不同于传统新农合的是，这种大病保险是通过政府出资购买商业保险的方式运作。

　　每年年初，山东省会把大病保险金按比例拨付给签约的中国人寿和中国人保，由它们来具体执行相关理赔工作。商业保险公司的加入，让患者可以享受到更宽泛的医药费用报销范围。

　　根据记者了解到的最新数据，截至9月30日，国寿山东分公司共补偿大病保险15万余人次，月均1.7万人次左右。另外，其大病医保系统已经基本完成与新农合统筹机构系统对接，实现即时结报的医疗机构260余家。

　　除了提升商业健康险的社会影响、健全客户信息积累机制、增强商业保险机构的医疗风险控制能力等商业价值外，大病医保所附属的高价值产品，应该是实现高效的即时结报系统。

　　业内人士还表示，从行业情况看，大病保险在控费上难度仍较大。而进一步健全医疗风险管控体系也是商业保险公司面对的重要挑战。