美国医改确保所有公民获医疗保障 何以举步维艰

　　美国在历次医疗改革因各种原因而夭折后，如今，新任总统奥巴马正敦促国会在今年10月中旬就“全民医保”改革方案拿出一份法案，开始雄心勃勃地为其医改方案宣传造势——希望将目前没有医疗保险的4600万美国人纳入医保体系，确保所有公民能获得医疗保障。

　　其实，美国医疗体系的花费约占其国内生产总值的18%，美国人的医疗费用无论是绝对值还是所占比都是世界上最高的，该费用还呈快速上升的趋势。但与此同时，美国却又有超过人口总数15%的4600万人完全没有医疗保险，且该数字也在上升。一面是拥有世界上最先进的医学技术和最昂贵的医疗费用；另一面是数千万看不起病的穷人，美国的医疗体系中贫富鸿沟不断扩大，给这个国家带来了一系列的社会与政治问题。

 

　　几年来一直在美国芝加哥一所大学做博士后研究的陈宇上个月刚刚回国，他给记者简单描述了美国医疗保险的现状：美国是西方发达国家中惟一没有建立全民医疗保险制度的国家，但同时也是医疗费用最高的国家。在美国，目前有近85%的人有医疗保险。其中包括低于贫困线的穷人和65岁以上的老人，这两部分人的医保由国家负担，国家对其提供最基本的医疗服务。其余的，一大部分由雇主购买私人医疗保险，一部分则自己购买私人医疗保险。有15%的人完全没有医疗保险，他们当中大部分人的收入刚过贫困线，根本负担不起昂贵的医疗保险支出，人数大约为4600万。事实上，这4600万人并不包括约1700万的非法移民。

　　尽管人们常赞扬美国有世界上最好的福利医疗体系，但病人的反映并不如此。根据美国《卫生事务》的一项最新调查，有1/3的美国人认为对美国的医疗体系必须进行彻底改革。非赢利卫生研究机构“联邦基金”为了解病人的真实经历及感受，在澳大利亚、英国、加拿大、德国、荷兰、新西兰和美国调查了1.2万名成年人。结果表明，美国病人对高昂的费用和复杂的医疗体系最不满意。约42%患慢性病的美国人，由于费用问题没有服药或没有去看病。这个比率也比参与调查的其他国家高。

　　在美国没有医疗保险的人有一根“救命稻草”，那就是美国1986年通过的一项联邦法律规定，任何医院都不得将前来急诊的病人推出门外。如果事后发现该病人没有医疗保险，医院可以让联邦政府的医疗计划埋单。但事实上，政府机构从来没有全额付账，这给医院带来了财政困扰。该规定导致急诊室人满为患，一些医院倒闭，同时也迫使政府要面对每年无法收回的数以百亿计美元的坏账。

 

　　许多专家学者认为，如果不进行全面改革，美国医疗制度在未来的几十年内将导致其社会出现危机。

　　缺乏全民医疗的最直接的后果，就是使得本来就非常严重的贫富悬殊进一步加剧。在各工业国，美国的收入差距最大。而造成差距大的主要原因有种族、教育、地区等多方面的因素。在低收入的少数族裔，主要是黑人和拉美人后裔中，没有医疗保险者的比例远远超过平均数。根据2004年的调查，拉美裔中有1/3的人没有医疗保险，这还不包括将近千万的拉美非法移民。全球金融危机导致失业率不断攀升，失业的人同时也失去了医疗保险。哈佛大学在2005年2月发表的一项研究表明，美国每年宣布破产的400万个家庭中，有200万是由于家庭中有人生重病却又缺乏医疗保险而引起的。这些人从收入上看属于美国中产阶级的中下层，经济上十分脆弱，稍不小心就有可能落入贫穷的行列。

　　美国斯坦福大学卫生政策中心客座研究员俞卫指出，除了导致贫富悬殊进一步加剧外，美国现行的医疗保险制度还导致了三个严重的问题：医疗服务和医疗保险的费用上升速度远高于家庭收入上升速度，美国家庭获得医疗服务和医疗保险越来越困难；人们不能在变换工作时保持原有医疗保险，从而限制了劳动力的流动；尽管美国的财富在增长，技术在进步，但是美国医疗服务的质量却常常滞后于其他工业发达国家。

 

　　美国医疗保险费用昂贵，如在2005年，多数家庭选择的PPO保险计划每年的平均费用是11090美元，同时医疗保险费用还在以每年近10%的速度上涨。那么，这笔昂贵的保险是谁在承担呢？首先是雇主。美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为全职雇员及其家属购买医疗保险。雇员本人也要担负较少的部分费用。但羊毛出在羊身上，医疗保险金额上涨快，是近年来美国雇员工资停滞不前的主要原因之一。在保险费上涨9.2%的2005年，私营企业雇员的工资上涨了2.1%，物价上涨指数则为3.5%。除雇主外，政府也负担65岁以上的老人和残疾人，以及获得社会救济的穷人的医疗保险。

　　俞卫分析说，奥巴马的医改方案主要包括三点：第一，要求所有的父母都为子女购买医疗保险，同时扩大穷人医疗保险计划，使每一个孩子都有医疗保险；第二，要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者给职工补助，让其在市场上购买医疗保险；第三，政府要对小企业职工提供医疗保险补助。

　　那么，美国医改的阻力何在呢？首先是来自美国的医生。奥巴马认为，美国在医疗方面开支太大，而得到的回报太少，因此他会削减政府在医疗方面的支出。在美国，医生每小时工资约为450美元，是其他行业专职人员的5～10倍，他们自然不希望改变现状。此外，美国很多不必要的医疗开支都是浪费在医生下令要做的额外检查和额外预防措施上。奥巴马正力图通过控制医疗事故保险开支来改变这种情况，减少医生过度防御造成的浪费。

　　其次是大保险公司，他们担心一旦实行全民保险，联邦政府会管制保险费用上涨，也会要求保险公司为患者支付更多。

　　最后是共和党右翼坚持认为只有自由市场才是解决医疗问题的惟一出路。任何政府用立法或者行政手段干预都会遭到其强烈反对。

　　除了反对的力量外，如何筹措资金也是个难题。美国医疗开支巨大，年支出已超过两万亿美元，约占国内生产总值的18%，到2040年可能涨至34%，庞大的补助让政府不堪重负。

　　对于此次美国医改是否能成功，我们不妨拭目以待，但美国医疗制度可以提供给我们的经验和教训则应引起人们更大的关注。

　　某跨国制药企业政府事物部陈女士向记者分析说，美国医疗制度有一个教训中国应该吸取，那就是忽视政府在医疗市场上的调控作用。奥巴马推行医改的核心是希望增强政府在医疗保险中的地位和作用，创立一个新的政府医保方案，因为以前的政府调控力度太小，导致在市场上政府付出多，回报少。美国是纯粹的市场经济，一切商品，一切服务，均靠市场调节。这个调节，在非卖方市场中尚能发挥作用，但在医疗业这个卖方市场就不灵了。以往，由于缺乏政府调控，这个市场成了“无底洞”。美国资深政策研究员穆狄认为，政府如果采取适当的调控措施，可降低医疗保险的费用，让更多的人参加医疗保险，同时由于医疗保险浪费的钱少了，公众可用这些钱进行其他消费，刺激经济增长。

　　虽然美国政府希望实现医疗保障全覆盖，但并不会免费提供医疗服务。北京大学医学部公共卫生学院崔涛教授指出，与公共卫生服务不同，医疗服务不是公共产品，不能由政府免费向公众提供，个人负担20%左右是比较好的平衡点。如果免费提供医疗服务，政府则难以承受这一负担。

　　美国对于65岁以上的老人和残疾人，以及获得社会救济穷人的保障对我们来说有一定的借鉴意义。（记者  张旭）