专家：我国医药卫生体制改革的重大突破和挑战

　　为了切实加快推进以改善民生为重点的社会建设，落实好十七大会议精神，解决好与老百姓防病看病有关的一系列问题，2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）正式出台，之后，《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（以下简称《实施方案》）相继公开发布。《意见》提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标，以及“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，是一部为了建立中国特色的医药卫生体制、逐步实现人人享有基本医疗卫生服务目标的纲领性文件。《实施方案》则是为达成近期目标而制定的三年行动计划，明确了2009年至2011年的阶段性工作目标和五项重点改革任务。目前九项国家基本公共卫生服务项目正式启动。从《意见》到《实施方案》，可以说是中国政府为十几亿人的健康和疾病医治这一世界级难题提出的中国式解答方案。深入认识新医改方案的内在精神和具体要求，探讨改革进程中可能遇到的理论和实践问题，对于开好局、起好步，实现预期目标，具有重要意义。

 

 

　　中国的医药卫生体制改革经历了一个长期复杂的过程，这一轮医药卫生体制改革既有应对具体现实问题的很强的针对性，也有对整个医药卫生体制发展未来规划的前瞻性，有许多新意和政策上的突破，主要体现在以下几个方面：

 

　　1、把维护人的健康权益放在第一位，实现了制度理念上的深层创新

 

　　制度理念在根本意义上决定制度设计的方向、制度架构以及最终的实施效果。新的医改方案体现出的深层制度理念首先体现在对社会成员健康权利的尊重。《意见》开宗明义：“医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。” “坚持以人为本，把维护人健康权益放在第一位。”这是我国第一次明确从“基本制度”的高度，提出以保障人民健康为核心目标的制度改革理念，对医疗卫生事业具有划时代的里程碑意义。

 

　　这一理念对制度改革的作用主要体现在三个方面：一是正本清源，从根本上明确了医药卫生制度的最终目的和基本性质。建立和改革医药卫生制度，只是实现国民健康目标的手段和途径，是一种社会设置，因此评价这一制度的标准在于其是否实现了维护国民健康，而不只是医药卫生本身获得了怎样的发展。正是从实现国民健康的目的性出发，决定了公共医药卫生的基本性质只能是公益性的，公共医疗卫生服务也只能是作为公共产品而不是一般的市场商品。 二是从健康概念出发，使得整个医药卫生服务体系更加完整，完整地健康概念，不但重视疾病的治疗，而且更加重视疾病预防以及其他有关健康服务体系的建设。新的医改方案按照十七大精神再次明确了建立四位一体的基本医疗卫生制度的改革思路和目标，与上一轮改革中提出的“三医联动”“三改并举”比较而言，更完整地实现了健康维持体系的结构。 三是健康权概念更加突出了权利意识。

 

 

　　国内外的经验已经表明，不论市场的力量如何强大，它也无法解决医疗资源分配中的不公平问题。依赖自由市场来筹措资金和提供医疗服务将不可避免地导致穷人和弱势群体在医疗服务的享受上处于不利地位。所以必须明确政府在基本医疗卫生服务中的责任和在提供公共卫生和基本医疗服务的主导地位。新医改方案的一大特点就是要建立覆盖全民的基本医疗保障体系，三项基本医疗保险制度在三年后的参保率要达到90%以上。更值得关注的是，新的医改方案设计和明确了政府如何实现这些责任和主导作用的政策框架与实施机制，包括制度和政策的供给机制、财政责任负担机制、组织管理机制等等。政府责任实现机制出现了两个重大转变：一是财政责任机制，政府通过公共财政的分配，承担产品经济成本，提出了今后三年8500亿财政投入的目标，提出了倾向基层和中西部资源薄弱地区的思路和具体实施方案。二是政府在公共产品供给机制中的角色转换，通过探索政府购买服务的机制进行投入，依托市场配置资源的机制，整合各种社会力量，共同实现公共产品的供给，以图实现供给过程中市场效率原则和供给结果中的社会正义原则的结合。

 

　　3、构建了较为完整的制度框架体系，明确了行动步骤

 

　　《意见》在“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的目标下，提出了“四梁八柱”的制度框架，即建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障四大体系，完善医药卫生管理、运行、投入、价格、监管、 科技与人才体制机制、信息、法制的建设，以保障四大体系有效规范运转。中国医卫体制改革由以往常用的“三医联动”走向“四个体系建设”。

 

 

　　新医改方案成败与否，很大程度上在于其能否对医疗卫生资源形成合理的配置机制，这种资源的配置，既包括资源的开发和集聚，也包括资源的分配使用消耗。我国现行医疗卫生体制中的资源配置，主要存在三个方面的问题：一是资源总量上的供给与需求之间矛盾，供不应求；二是资源分布上的不合理，城乡之间，地区之间和不同群体之间，对医疗卫生资源的占有和使用很不均衡；三是在资源配置的机制上存在诸多不合理因素，比如政府公共资源利用效率低，资源配置中的泛市场化作用。新医改方案很好的回应了这些问题。例如通过大规模财政投入，增加资源供给，尤其是公共资源的供给；提出了促进基本公共卫生服务逐步均等化的原则和目标，到2020年，基本公共卫生服务逐步均等化的机制基本完善；要“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊，分级医疗和双向转诊。”要完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制，改变当前医疗卫生资源“倒金字塔”式的分布，逐步使卫生资源分布更均衡；要通过管办分开、医药分开和公立医院改革等方式对医药体制的利益格局进行调整，改变资源的配置和输送管道和方式，等等。

 

 

　　认识和落实并不是对等的。要落实好《意见》，还要克服许多困难，应对许多挑战，主要包括以下方面：

 

　　一是来自制度外部宏观经济政治社会环境的挑战。一项社会制度总是嵌入在特定的经济社会结构网络中，制度的产生、变迁也总是与其制度的实施结构紧密相关。新的医疗卫生体制改革方案的成功实施还取决于许多外部因素。比如，首先体现在中国医疗卫生体制中现存的矛盾与整个社会的收入分配结构和机制之间的关系上。医疗卫生人员的积极性和收入分配与新医改目标——公益性所必需要克服的挑战。其次，新的医疗体制改革是在政府公共投入大幅增加的基础上进行的，是一种增量改革，而公共基本医疗卫生服务具有内在刚性，但正如当前金融危机所显示的那样，任何国家的经济发展不可能总是处于一种增长状态，国家财政状况将怎样面对未来经济社会发展的不确定性，将是新医改能否顺利推进的另一个外部挑战。

 

　　二是内部职权责明晰和利益结构调整方面的挑战。在职权责的明晰方面，方案并没有从根本上突破现有医药管理制度。管办分开、医药分开的制度并未真正建立，难以破解卫生行政部门和医疗服务机构之间，医疗服务机构和医药生产企业与药品经销商之间的深度利益链条，从而无从清除看病难和看病贵的真正病灶。比如说，实行医药分开，改变以药补医现状，以降低医疗费用，是新医改方案中的一出重头戏，也是我国医疗卫生体制改革的核心和难点。这一改革的思路和政策，并不是这次医改中提出的，在2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》中就提出了医药分开、收支两条线的思路，之后的中央文件中也多次明确表述。从2003年国家对医药行业进行系列整顿和改革以来，改变以药养医、反商业贿赂、纠正行业不正之风等的各种政策措施便不断推出。同时关于医药分开的实践探索也在一些地方进行，如上海长宁区和松江区的“收支两条线”管理模式，南京等地的“药房托管”，芜湖的“药品管理中心”公开招标集中采购等，但这些尝试目前都没有取得全面成功。目前，我国的药品采购80%左右仍然集中在医院，而1.7万家批发企业和12万家零售企业的药品供应只占有20%的市场份额。在发达国家，零售药店成为患者购药的主要渠道。法国、德国和日本等国家通过药品批发企业和零售药店销售的药品都在80%以上，美国75%的药品也主要通过零售药店销售。根据有关部门的介绍，在此番医改征求意见修改过程中“针对基本药物定价和供应方式争议较多”，对此最终方案对征求意见稿做了修改：将“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送”修改为“基本药物实行公开招标采购，统一配送”，将“统一制定零售价”修改为“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”，其意图是“给地方操作留有空间”。应该说这是在方案幅度较大也最为实质性的修改内容之一。不难看出，这种核心环节上的修改，恰恰反映出的是现实中职权责关系调整和利益格局激烈碰撞的结果。除此之外，医改方案中的另一个焦点——关于公立医院改革，在政策设计上也存在诸多语言不详之处，公立医院改革会不会出现国有企业改革中的某些不良后果，仍然是需要值得关注和警惕的事情。新医改方案的实施过程中，这种来自实际利益结构调整的挑战，不可能在短期内得到解决，必然是一个艰巨而长期的博弈和磨合过程。各种力量在改革过程的此消彼长都将最终影响政策实施效应的程度，甚至影响到改革成功与否。

 

　　三是基本医疗卫生服务能力可持续性发展的挑战。保基本、抓基层、打基础、可持续，通过加强基本医疗卫生资源的供给能力和配置，健全基层医疗卫生服务体系，改变医疗卫生资源在城市与乡村之间，在大医院和社区结构之间畸轻畸重的分布状况，以解决结构性的“看病难”问题，是新医改政策思路中一个突出的特点。为此，与过去医疗改革不同，新医改将“医疗人才建设”纳入其中，并将试点推广“住院医师培养制度”，让乡村医生、基层医生进入大医院接受培训，然后走出医院下到基层；通过大力发展“县级医院”，建立“县医院为龙头，农村医务室为网底、乡镇卫生院为节点”的体系，通过在基层医院加强硬件投入、人才输入，切实缓解农村看病难。为此，《实施方案》对培训人员数量和机构建立数量都做出了量化的政策安排。这种政策思路的落实，将在一定程度上产生实际的短期效应，但是从长远来看，如何保证这种政策思路得到坚持和实施，将面对很大的挑战：其一，在当前既有重硬件、重形式、重政绩的整体行政格局中，能不能避免“一哄而上、一哄而散”的现象？其二，即便在当前财政强力介入的情况下，基层情况得到改善，但长期来看，会不会再次出现基层资源被大城市、大医院“极化”的情况？其三，目前医疗保险制度中实施的“定点管理”将与基层医疗服务机构发展形成新的矛盾，定点管理的实质就是有选择性的有标准限制的准入制度，从理论上说，一旦实现全民医保，所有社会成员都拥有医疗保险之时，所有人员都只能到“定点”机构进行消费，显然，这势必会给基层医疗卫生服务机构的发展造成政策壁垒，那些非定点的基层医疗机构就将彻底失去存在的基础，而民众基本医疗卫生服务的便捷性、可及性也将受到影响。对这些问题，新的医改方案并没有做出必要和恰当的政策安排。

 

　　四是医疗卫生服务需求和供给矛盾的长期不平衡。新的医改方案在制定过程中一个核心的争论，就是巨大的公共资源投入是给“供方”还是给“需方”。供方与需方，表象上是不同部门利益之间的关系，其背后更有着不同政策理念和政策思路的支撑，是在如何解决医疗卫生服务的供需矛盾这一核心问题上的政策分歧，也是对供需关系的作用机制和未来变化趋势的不同判断和处置方式的分歧。以医疗卫生的供方来约束需方，还是以需方的力量来主导或引导供方，这两种不同的思路会产生怎样的政策后果？这是方案制定中考虑的关键问题。比如，通过公共财政补贴，建立以三大医疗保险制度为核心的医疗保障体系，扩大医疗保障制度的覆盖面，实现人人医保，确实符合以人为本，以需方为立足点和落脚点的价值观念和政策原则，但这种政策会不会短期内引发医疗卫生服务需求“井喷”，从而更加剧当前的供需不平衡矛盾？从供方来说，大量资金的投入可以在短期内对医疗卫生服务的机构设备和药物供给等硬件方面进行改善，但对于医疗卫生服务人员的专业技能和医疗水平的提升，却难以“速成”，而这恰恰是引导民众进行消费选择的“最在意”的因素。一方面优质医疗资源为维持自身的优势，需要在一定程度上保持自身的稀缺性，另一方面为了解决民众获得优质医疗资源的便捷性，则需要大幅度提高优质资源的容量和分布的均衡性、扁平化。这种供方内部之间的矛盾又如何解决？诸如此类的一些深层矛盾，将从根本上决定未来很长一段时期内，医疗卫生服务的供需矛盾仍将处于一种难以调和适应的状态。新医改方案在具体贯彻实施过程中，如何调整自己的政策目标，根据实际情况协调供需之间的冲突，将是无法回避的重大挑战。

 

 

　　《意见》和《实施方案》的出台，并不表明医疗卫生体制改革的政策设计就此尘埃落定，更不预示中国医疗卫生体制改革的大功告成，针对其面临的主要挑战，本文提出以下三点建议：

 

　　1、要树立“大医改”的全局意识，做到内外兼修，标本兼治

 

　　 “大医改”意识，主要指两个层面：一是从医疗卫生体制内部而言，要始终坚持“四个体系”的整体推进，促进各个体系之间的协调，避免出现制度短板乃至内部结构之间的内耗冲突；二是要从整个国家宏观体制改革的范围来规范和评价医疗卫生体制改革。因此在医疗卫生体制改革的全过程中，都应该明确树立“大医改”的政策意识，要将医疗卫生体制改革与整个国家经济社会体制改革联系在一起，在整体改革中推定医疗卫生体制改革，比如收入分配制度、事业单位人事制度改革、就业制度和户籍制度等等，要将医疗卫生体制的内部制度变迁和外部制度环境变革结合起来，创造制度改革的良好环境和外部动力。同时，在对医疗卫生体制改革的评价中，也应当从整体出发分析政策效应，以便对改革做出客观和科学的判断和评估，弄清楚那些是因为政策本身因素造成的，那些是由于外部因素造成的，分清楚主次标本、辨明功过是非，以保证能在改革进程中把握好改革方向和进一步完善政策设计。

 

　　2、要整合政府、市场和社会三方力量，加快社会资本的公益化

 

　　 “公益性”是新医疗卫生体制改革方案中的一个突出特点，但我们注意到，在如何体现公益性的问题上，还没有太多的完善的具体政策安排。而在改革中关于政府、市场和社会关系的争议不断，潜在的理论预设是政府及其主办的公立医院具有天然的“公益性”，而市场和社会资本则具有天然的“非公益性”或者说“私利性”，政府与市场，公益与私利在理论上形成了不可调和的终极对立。于是在实践中出现了某种悖论：政府具有公益性，但政府财政资源具有有限性；市场和社会资本可以为医疗卫生服务开源，但其进入将损害公益性。解决这样一个矛盾，完全依靠政府公共投入来实现公益性，在未来一段时间的经济水平约束下，似乎不可能，因此保持向市场和社会资源的开放性，成为必然的政策选择。新医改方案中也明确提出，允许社会兴办医院，并给予他们与公立医院同等的条件，包括市场、科研立项和职称三个方面。事实上，社会医疗资源也具有两种不同的性质：一种是具有自利性的资源，是通过在医疗卫生市场上的竞争性经营以获得利润为目的，这也是当前争议中说的“社会力量”，其实质是市场力量，也是目前最具潜在动力的可用资源；另一种则是具有慈善公益性的社会资源，是社会慈善公益性总资源中投入到医疗卫生服务领域的那一部分。从我国目前的情况来看，这两种资源的进入，都值得鼓励，更重要的是要鼓励社会资本的公益化，制定相关的优惠鼓励政策，引导非营利性社会资本以公益的形式进入医疗卫生服务领域，努力增加供给总量。

 

 

　　建立科学完备的医疗卫生事业的监管体制，需要从内部和外来两个方面来进行：从内部监管体制而言，首先是要通过管办分离的行政体制改革，真正改变当前医药卫生行政部门与医药卫生服务机构之间的行政性或准行政性隶属关系，确立医药卫生服务机构真正独立的法人地位，确立医药卫生行政部门作为公共利益代表者的监管者地位，形成以医药卫生行政部门监管为核心，包括行业组织自律监督和信息公开制度等内容的监管体制，确保医药卫生体制内部运作合法依规。从外部监管体制来说，就是要在医药卫生体系外部建立有效的监管体系，主要是防范医改政策在具体实施与执行过程中出现变形走样，克服市场失灵带来的垄断、信息不对称、外部性和公平性等问题。要特别提防政策制定中掺杂某些部门或者群体的利益，或者因为照顾与平衡部门利益而使民众利益受到损害。这就需要从制度上建立一个独立的管用的外部监管体系，来对相关政策的制定和实施进行独立的、专业的、全过程的监管，并对政策实施过程中可能出现一些“意外后果”做出及时和合理的反馈，确保政策的“落地”和可持续性，真正把好事办成好事。（作者：陈云 谢志强）