近日，国家卫生健康委办公厅发布《关于采集二级和三级公立医院2019年度绩效考核数据有关工作的通知》(以下正文均简称《通知》)，明确了二、三级公立医院绩效考核数据采集内容及时间，同时还发布了国家三级公立医院绩效考核操作手册(2020版)、国家二级公立医院绩效考核操作手册(2020年版)等五个附件。
国家三级公立医院绩效考核操作手册(2020版)公布了55个绩效考核指标的指标导向；国家二级公立医院绩效考核操作手册(2020 版)公布了28个绩效考核指标的指标导向，其中合理用药、费用控制等具体指标受到重点关注。同日，国家卫健委医政医管局发布《关于做好新形势下抗菌药物临床应用管理工作的通知(征求意见稿)》(以下正文均简称《意见稿》)，持续推进抗菌药物合理使用。 将卫健委组织的公立医院绩效考核的指标导向，结合医保部门组织的带量采购、医保目录动态调整，以及严打商业贿赂和带金销售等进行综合分析可以发现，国家促进合理用药和通过医保控费的大势已不可阻挡。如此形势下，药企只有时刻把质量意识放在第一位，把产品更新换代当作发展战略，才能做永恒的赢家。
“限抗令”下的新常态
医药观察家：《意见稿》指出，要优化抗菌药物供应目录，医疗机构要结合以基本药物为主导的“1+X”用药模式。此举的用意是什么？这对于基药外的抗菌药而言，是不是一种利空？
徐毓才：推行以基本药物为主导的“1+X”用药模式，主要目的在于强调“1”，也就是基药必须作为临床用药的首选，抗菌药临床应用也应如此。之所以提出“X”是因为各级各类医疗机构情况不同，仅靠基药无法满足临床治疗需要，因此需要根据各单位情况选用品种各异、数量不等的基药目录外药品。但这并不意味着基药目录外的抗菌药物就没有任何机会，只不过机会不多，因为总的品种数有限制，之前规定的是三级医院不超过50种，二级医院不超过35种。
王振林：这意味着我国抗菌药的临床使用已步入“限抗令”下的新常态，用意是“限抗令”不是杜绝令，是针对以前滥用、过度使用抗菌药的一种纠偏举措。基本用药数量有限，本着一切从治疗出发、从患者病情实际出发的原则，采取“1+X”用药模式。这对基药以外的抗菌药而言暂时利好，未来会利空。对于非基药的抗菌药具有新的选择性，也更有利于治病救人。
楚世涛：主要用意是限制和优化抗菌药物的使用。由于“1+X”中的“X”本身占比就很小，所以对于基药以外的抗菌药物是一个很大的利空。
王恒：对基药以外的抗菌药肯定是利空。如果企业的产品不在基药目录内，未来一个是机会少，另一个是竞争会更激烈。
医药观察家：《意见稿》明确医疗机构要将抗菌药使用相关指标纳入医院绩效和合理用药考核。特别提到鼓励有条件的医疗机构开展重点抗菌药的治疗药物浓度监测，指导临床精准用药。这会对抗菌药的临床使用带来哪些影响？能否进一步限制抗菌药使用？
徐毓才：实施药物浓度监测，指导临床精准用药，本是抗菌药物临床应用的一条基本准则，一方面有利于精准施治，提高临床治疗的有效性，另一方面有利于减轻群众医药费用负担，更重要的是避免细菌耐药性发生，即使不纳入绩效考核，一个正规的医疗机构也应该这么做。如今纳入考核了，抗菌药物的临床使用一定会更精准，总量估计会减少，但品种还有可能增加。至于会不会限制抗菌药使用，主要看这里的“限制”是什么意思。如果与之前凭借经验用药或出于其他什么目的选用药品相比，肯定会受到很大限制，而且是“之前越放浪，今天所受限制越多”。
王振林：一是要将抗菌药物作为重点纳入处方审核和点评。鼓励有条件的医疗机构开展重点抗菌药物的治疗药物浓度监测，指导临床精准用药。医疗机构要强化感染防控，实现与抗菌药物管理有效结合。降低院内感染发生风险，减少预防性使用抗菌药物。二是动态监测干预抗菌药物使用情况。通过信息化手段实现对处方权限授予、处方开具、处方审核、预防用药、标本送检等重点环节的智能管理。为及时采取干预措施提供科学依据。三是要求二级以上综合医院设立感染性疾病科。要将收治主要细菌真菌感染性疾病的能力，以及抗菌药物临床应用管理作为感染性疾病科建设的重要内容，推进医院抗菌药物临床应用和感染性疾病诊疗能力整体提升。通过对《意见稿》进行分析，个人认为不会主观和人为地限制抗菌药的临床使用，而是追求从治疗的实际出发，以合理精准用药为原则，而不应该理解为抗菌药使用的多与少。
医药观察家：按照《通知》和《意见稿》的要求，抗菌药使用将与基药使用、公立医院考核、医疗机构合理用药考核等挂钩，未来将会变得更加规范，甚至是精准。这对于抗菌药企业而言，是否意味着新一轮的生死考验？
徐毓才：一定会对企业造成很大影响，但是否是生死考验则未必。不管怎么精准，临床需要用的抗菌药物最终还是要用到的，只不过精准之后少了盲目性，用量会减少。实际上，药企应该早有准备，因为抗菌药物专项治理已经有好多年了。目前，这类企业需要做的是：1.积极参与合理用药推进，特别是把触角伸向基层、患者、临床、社会办医疗机构，在医保日益控费趋紧的情况下少用药、用精药也是大家共同的需要；2.生产出质量更有保证、疗效更加可靠的独家产品才是最重要的。
王振林：对于抗菌药依赖性很强的企业而言，的确是新一轮的生死考验，特别是个别抗菌药企业既不能入围又一时无法转型升级，可以说在劫难逃。随着带量采购、精准用药等政策的密集落地，2020年的抗菌药市场剧变已在眼前，结合一致性评价延伸至注射剂，相关产品和企业的淘汰赛也将提速。该类企业一是要积极参与带量采购；二是有条件就加速升级转型；三是快速向二级以下医院、诊所、民营医院和具有坐堂医的大型药店等终端展开销售布局。
楚世涛：按照两份文件的要求，对于那些没有产品进入基药的抗菌药企业来说，必定是新一轮的生死考验，这场考验也许会使一大批企业倒掉。该类企业的应对策略：1.争取进入基药，紧跟国家政策是未来的生存核心；2.提高临床代表的作战水平，争取在“X”里分一杯羹；3.建立第三终端队伍，对标第三终端诊所市场，在有输液资质的自费诊所市场找出路；4.往口服制剂，特别是中成药市场转型，这是未来的发展趋势。
王恒：应该说对所有的抗生素企业都有影响，这种影响实际上是正向的，未来抗生素会朝着更加精准的使用方向发展。企业应对可分成两方面。第一，已上市的产品，要符合国家规范的潮流和方向。包括：1.精准合理用药离不开专业推广，企业要提升专业化推广的素质；2.临床用药方案的推荐，根据临床专家的反馈，然后经过循证医学的验证，大规模形成一个治疗方案。第二，研发方向上，更精准地满足市场需求。事实上，抗生素市场还是有非常强烈的需求。1.抗生素的副作用现在仍然很大，临床呼吁副作用更小的抗生素，当你的产品副作用有明显优势，就大有前途了；2.如果企业能够把抗生素最大的耐药问题解决好，又是一个发展方向；3.很多中药，尤其是植物药中的来源，有很大的药用价值，这是独属于中国企业的优势，要把它发挥出来；4.中西医结合新的治疗方案；5.抗生素发展已到瓶颈阶段，呼唤新的作用机制，呼唤新的作用理论。表面上看，抗生素的前景会越来越暗淡，但仔细分析，抗生素市场还有许多未被满足的需求，还是非常有前途的。
基药考核成重中之重
医药观察家：在抗菌药的选择上，基本药物率先占位，而在二、三级公立医院绩效考核体系中，基本药物的使用也成为重要考核指标。请问，基药使用比例在绩效考核指标中如此重要的原因是什么？后期的考核落实会否遇到难题？
徐毓才：基药使用比例之所以被纳入绩效考核，主要目的还是控费，与合理用药关系不大，因为所谓的合理用药指的是用药安全、有效、经济、适宜，满足这些条件的并不是基药。目前纳入绩效考核的基药指标很大程度上是一种行政思维，至于后期考核难不难，我看不是问题，考核有没有用才是重点，个人估计不起什么作用。
王振林：基药使用比例如此重要的原因是医保控费有了标准和参照依据。最大的难题就是基药的药占比和实际治疗需求之间是否合理，如果两者之间发生冲突，是一刀切还是根据实际情况妥善处理？另一个难题就是医院方面故意编造、瞒报数据现象的发生。
楚世涛：原因主要是利于医保控费，长期高昂的药价让老百姓难以承受，也让医保账户入不敷出，既要尽快解决药品高价问题，又要保证老百姓的基本医疗和用药保障，还不能伤害药企的创新药研发热情，施行基本药物制度是一条很好的解决之道。主要难题是，能否因为改变用药习惯而不降低医务人员的实际收入，毕竟一些历史原因让很多医务人员已经适应了之前的收入结构。
王恒：绩效考核是指挥棒，国家希望通过指挥棒更加突出临床合理用药。但这么要求其实也有不合理的地方，例如在落实过程中，基药是否合理，基药目录是否合理？目录需要动态调整。此外，在使用过程中要有手段，如通过医生的处方分析来判断医生的合理用药水平，基药使用率过低进行警告，实在不行医保部门要进行约谈，进行处方限制。
医药观察家：三级医院有关基本药物考核指标包括门诊患者基本药物处方占比、住院患者的基本药物使用率、基本药物采购数品种占比三项，而二级医院中基本药物考核指标为基本药物采购金额占比。请问，这样区别设定的原因是什么？
王振林：三级医院大都是综合性医院，规模大、涉及专业科室多、药品使用规模也比较庞大，对三级医院有关基本药物考核指标采取三项考核，杜绝故意瞒报、谎报和数据造假，三者有机结合对照既可以直观反映用药的需求和合理性，同时又提升造假难度，便于考核。而二级医院中基本药物考核指标为基本药物采购金额占比，基本可以反映实际情况和达到控费的标准即可。也就是说三级医院的考核是重中之重。
楚世涛：三级医院的患者结构、疾病种类更为复杂，门诊用药和住院用药的品类结构不尽相同，考核要求更加精细化。二级医院的相对比较简单，按照采购金额占比考核就可以。
王恒：三级医院规模大，所以设置三项指标。而二级医院因为规模小，有的只是门诊，用金额占比更有利于计算和管理。分开统计将来更有利于落地执行。
徐毓才：这么区别设定是“欺软怕硬”！三级医院尽管设定了三项指标，看起来比较多，但都是“软指标”，几乎没有实质性意义，因为惹不起。二级医院尽管只有一个指标，但采购金额比是一个硬指标。但不管多少、软硬，其实本身意义都不大，更重要的是有关部门表明自己推进基药的决心和意志。
带量采购常态化
医药观察家：公立医院绩效考核手册还明确了国家组织药品集中采购中标药品使用比例。但此前据报道，第一批“4+7”中选药品累计完成采购量为约定采购量的141%。在这样的情形下，还设置国采药品使用比例的意义是什么？
王振林：首先，国采两批三轮的入围规则都不相同，入围数量也不相同，说明国采办公室在不断完善规则。同时，国采的执行也是“实践出真知”，摸着石头过河，这期间需要企业不断摸索国采对产品、对市场的影响，以便拿出应对之策。其次，国采必将常态化，未来带量采购不仅国家要搞，地方也要搞；不仅过评品种要搞，非过评品种也要搞；不仅多家品种要搞，独家品种也要搞。因此，国采设置比例最大的意义还是调动企业参与的积极性，同时也是实验阶段的试金石。
王恒：之所以超额完成任务，是因为有国家强制，医生不得不使用，当然也不排除不使用的情况。过去在医生的使用环节，离不开药企的推广，现在由于带量采购，药企都撤掉了推广人员，医生在使用的时候可能会有波动，所以从防范的角度讲，设置比例。此外，由于带量采购下不挣钱，有的企业出现断供行为，所以可能为了保证政策的延续性和可持续性，规定使用比率，让更多的企业对带量采购有信心。
徐毓才：一方面限制与国采药品同名的其他药品的临床使用，另一方面通过设置这样一个指标，体现国家意志，也显示国采成绩，除此无他。
楚世涛：第一，方向性，代表国家集采政策将在更大范围内进行推广，品种也会增多。第二，降费，毕竟国采药品的价格之低是有目共睹的，使用这些产品对医保降费作用更大。
医药观察家：有专家曾坦承，在三级医院的绩效考核都还没有理顺的情况下，县域基层的二级医院的绩效考核在技术和对政策的理解上，与现实存有差距，再加上人流量不同等原因，也给考核的有效性带来挑战。那么，这样“大水漫灌”式的设定同一比例，是否公平？
徐毓才：纳入绩效考核的思路是对的，也有一定的意义，但设定同一个比例是否公平，这本来就不好说，难道“鞭打快牛”就是公平？也不见得。关于考核，最重要的有两个，一是设定哪些指标是个问题，比如要解决合理用药，就要有针对性地盯住不合理用药，但是现在盯的是基药和国采药品使用，本来就有点瞅错地方了；二是指标确定的“值”，这个本来全国统一就很难，但可以有个横向比较与纵向比较，有进步就是成绩。
王恒：城市级别不同，地区发展差异也很大，尤其是各地的医保支付能力差别很大，各省份执行起来可能有难度。比例有合理，也有不公平的地方，但国家不能把每个细节都考虑到。可以给地方一些自主调剂的权限，因地制宜地根据自身情况进行调整。这样落地才更可行，而不应该是国家“一刀切”。
楚世涛：短期内可能存在专家担心的问题，或许还存在不公平的想象，但长期来看是没问题的，只有坚持下去，才能保证政策的稳定性。
精细化控费定义精细化营销
医药观察家：公立医院绩效考核可以说揭开了精细化控费改革的序幕。实行精细化控费对于促进临床合理用药有着怎样的意义？
楚世涛：此次改革是医改范围内的核心举措之一，重要性不容忽视，难度也不容小觑。实行精细化控费对于我国的合理用药影响是积极的，对患者诊疗技术的改进也是积极的。
王恒：精细化控费也好，药占比也罢，目的都是为了促进合理用药，为了医保控费，但在实际执行的过程中发现，单一用药占比考核确实有很多不合理的地方，这次在药占比的基础上提出精细化控费的概念，是一大进步。精细化控费从采购到使用，都细化了考核的指标项目，能更精准地指导临床合理用药。
王振林：《通知》的发布标志着公立医院绩效考核是一项医改的重要举措。本次绩效考核以合理用药的相关指标，取代了单一药占比指标，标志着公立医院绩效考核揭开了精细化控费的序幕。实行精细化控费对于我国的合理用药具有重要意义。
徐毓才：方向正确，细节不细，难说精准。药占比废了好，早就该废了，但如今设计的合理用药指标也不敢恭维。实际上政府采取的任何管控措施都不一定有好的结果，因为政府不宜去做“精准管控”，以政府的能耐，本就做不到。应该是积极推进支付制度改革，把一切所谓的“精准”措施，留给医疗机构自己去做可能效果才好。
医药观察家：从《通知》设置的各项指标可以看到，国家严控合理用药和医保控费已势不可当。基于这样的背景，药企该如何重新定义自身的营销体系？相关企业又该如何抓住机遇？
徐毓才：传统的营销模式肯定要淘汰，特别是带金销售必须扔掉。未来药企的营销应该是：1.走专业化队伍，能够给临床合理用药以足够的技术指导；2.做到“三贴近”，即贴近临床、贴近患者、贴近基层，把合理用药做到最需要的地方去；3.依法依规开展营销工作，最近国家正在就医药代表备案管理办法征求意见，就照此职责开展工作；4.做好产品，质量、质量，还是质量，独家产品最重要。
王振林：企业要重新定义营销体系，必须围绕政府采购重新构建营销体系。1.产品应回归治疗属性。2.做好政府的公共关系工作。除了做好在招标采购、医保目录准入环节严控外，在临床使用上，政府也针对特定类别的药品进行管控，比如辅助用药、抗菌素、高价抗肿瘤药品是重点监控的对象。3.尽快做好现有仿制药一致性评价工作。4.积极有针对性地开展新品研发工作。5.供给侧改革深入各行各业，医药市场结构性调整加速，也应当从产能结构上、工艺上、学术上、国际化上想办法。
楚世涛：企业要做到以下几点：响应国家政策，能进基药目录就进基药目录，参与国家集采；改变依赖临床销售的惯性思维，提前迎接处方外流时代；提高医药代表的药事专业性而非单纯销售能力；转战院外市场，提前布局；建立基层医疗队伍，争取在基层分一杯羹；重新梳理企业产品线，发大力展非医院市场；积极提高创新药品研发投入。
王恒：国家精细化医保控费，反过来倒逼企业精细化地营销布局，药企在营销的方向目标上，也要精细化布局，更精准地营销，更突出一线医生的临床需求，满足病患的康复需要，然后围绕国家的精细化控费配置营销资源。企业应抓住两个机遇：一、研发方向的调整；二、已上市产品如何适应“1+X”。1.产品怎么变成“1”，要拿出更多的循证医学证据，疗效好，安全性又高，价格又合理，国家就会考虑你的产品进入基药。2.不是所有的产品都能变成“1”，那就要琢磨怎么成为“X”。这就需要一个更加合理的治疗方案，其中包括药效学、药品经济学和循证医学三件事。
北京百思力营销策划有限公司总经理 王恒、陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才、沈阳华卫集团执行总裁 王振林、中国医药物资协会基层医疗研究所副所长香菊集团白云制药营销总经理 楚世涛
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