警示：医保专项基金整治来了，有这些行为要“遭”罚！

       近年来，随着人们对物质生活条件的逐步提高，导致更多形式的医疗骗保行为屡禁不鲜，严重阻碍了我国医疗卫生事业的良性发展。同时，国家对定点医疗机构的不到位和相关部门对医院的监管不力等，使得在全国范围内普遍存在着医疗“骗保”行为，且愈演愈烈。

       刚进入2020年下半年，全国各省对于医保基金安全的专项治理也进入后半场，近几日，关于“医保”安全迎来一系列专项治理的“重拳”。

       7月1日，广东省医疗保障局发布了《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》。

       7月2日，厦门市医疗保障局发布《关于开展定点医疗机构自查自纠工作的通知》。自查主要内容包括重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、不实收费、虚佷结算、超医保支付政策范围、人证不符、私自联网、违反协议、无指征检查化验、无指征治疗、无指征住院、挂床住院、分解住院、违规采购、资质不符、诱导住院、高套病种（病组）、规避入组、药品超限用范围纳入医保、滥用高值医用耗材及其他违规行为等，共22项。

       7月3日，贵州省医疗保障局 贵州省卫生健康委员会关于印发《贵州省2020年医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》的通知。要着重治理不合理收费、串换项目（药品）、不规范诊疗、虚构服务、其他违法违规五类医保问题。

       7月11日，山西省药监局将从本月起到11月底开展为期5个月的医保基金专项检查，对所有医保定点医疗机构进行全覆盖检查。《方案》明确，专项治理主要针对不合理收费、串换项目（药品）、不规范诊疗、虚构医疗服务问题和其他违法违规问题，如将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费，收治明显未达到住院指征的患者入院治疗，伪造、变造、虚构医疗服务结算，开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算等问题，进行逐项检查，着力解决存在的突出问题。

专项检查，哪些行为应该重拳打击？

       由于医疗骗保行为复杂多变，其中还隐藏着一些道德风险，涉及多方利益，防治方面的压力较大。那么，哪些行为应该重拳打击？我们做了大致的归纳整理，有以下几类行为值得大家反思和调整。

一、不合理收费问题

1、将收费诊疗项目分解成多个项目收费；
2、将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；
3、超出规定的收费标准收费；
4、未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；
5、各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

二、串换项目（药品）问题

1、将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；
2、将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

三、不规范诊疗问题

1、将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；
2、收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；
3、超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

四、虚构服务问题

1、伪造、变造、虚构医疗服务结算；
2、伪造患者信息结算；挂名住院；
3、伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

五、其他违法违规问题

1、开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；
2、将药物临床试验项目违规纳入医保结算；
3、私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

医保基金专项整治 符合医保事业快速发展需要

       近年来，随着健康中国战略的深入实施和全面建成小康社会进程的加快，医疗保障工作面临的形势发生了显著变化，人民群众对高质量医疗保障水平的需求日益强烈，医保基金支付压力越来越大。

       相关数据显示，2019年，全国基本医疗保险基金支出2.89万亿元。与医保事业快速发展现实相对的是，当前医保基金浪费严重、欺诈骗保等现象屡禁不止；医保基金的不合理使用，医保基金被浪费、骗取、挤占、挪用甚至贪污等现象时有发生。

       这些现象折射出传统医保基金监管的漏洞，在国家医保制度改革的引导下，医保专项治理将会成为一种趋势。在未来，必定会有越来越多的省市地区落地相关政策，一朝骗保，终日限罚。从医疗机构追责到人，或是从人追责到医疗机构。罚无止境。

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