骗保案例五花八门 医保基金监管面临精细化难题

　　对于步履维艰的医改而言，理想能否照进现实？

　　近日，记者从一业内人士处了解到，人社部社会保障研究所正在修改完善“十三五”时期社保医疗改革的两个重大课题：一是医疗服务定价机制的研究，二是医疗保险基金精细化管理。

　　“2009年的医改方向正确，但目标不明确且价值扭曲，因此只需纠正价值取向和深化改革，不需要重启。”3月31日，参与了医疗服务定价机制课题研究的清华大学社会政策研究所所长、就业与社会保障研究中心主任杨燕绥接受《华夏时报》记者采访时表示。

　　而医疗服务定价机制以及医疗保险基金精细化管理的研究，恰恰是深化医疗改革的两大重要内容。

　　定价引入竞争机制

　　伴随新医改进入到第六个年头，我国医保的人群覆盖面迅速扩大，各种医疗资源的供给也得到了相应增长，但唯独医疗人才的服务价格始终得不到合理的体现。

　　“长期以来，我国医疗服务的收费都是政府模拟市场定价，这种定价机制的问题很多，其中最麻烦的就是构成医疗服务成本的各个部分如何确定，尤其是劳务成本这部分。”3月31日，中国人民大学公共管理学院院长董克用接受《华夏时报》记者采访时表示，过去的医疗服务价格体系是“重物轻人”，人工成本没有受到重视，相反药物却值钱，因此，出现了“以药养医”、“以检查养医”的现象。

　　众所周知，在各种医疗资源中，医疗人才是最重要和核心的资源，但迟迟没能在医疗服务中得以体现。

　　记者了解获悉，多年来，各大公立医院医生的门诊收费一直低于理发和洗脚的价格，一切跟医生、护士劳务沾边的医疗服务价格都是极低的，根本体现不了劳务本身的价值，由此产生的后果就是，医疗人才的短缺在我国已经达到了一种空前危机的状态。

　　有公开数据表明，我国每年有50万医学毕业生转行，而在现有的200万医生队伍中，有近一半人不具备大学本科教育水平，从而使得我国合格医生与人口的比例严重偏低，同时，全国护士数量的缺口已高达200万人。

　　不过，随着医改的逐渐深入，北京等地已着手将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补贴单个渠道改为服务收费和财政补贴两个渠道。也就是说，在取消药品加成政策后，同时提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格，用来体现医疗人才本身的价值。

　　记者在采访过程中发现，很多专家学者希望我国医疗服务的定价机制向市场定价过渡，逐渐地进行自主定价，并且形成相应的竞争机制。

　　“我们的医疗服务确实属于自主定价，但采用的是国际同行的做法，参照的是CPD定价体系，它涵盖了所有医疗服务的内容。比如肺炎，它有一个对应的编码，这个编码首先定义了门诊活动的内容，其次表明了治疗时间长短以及难易程度，每个编码界定得非常清楚，参照的标准也是国际通行的，直接体现了医疗服务的价格构成。”3月31日，明德国际医院院长陈沛接受《华夏时报》记者采访时强调，正是基于这样的一个标准，即便保险公司的人员来监管工作，院方也无需具体描述病人的情况，只需告诉他们医生用了几个code（编码）即可。

　　对此，董克用表示，大部分外资医疗机构均是自主定价机制，有可借鉴之处，但不适用于所有的医疗机构。我国的医疗服务机构可以按照医院的性质和提供服务的性质不同，来决定采取什么样的定价机制，但需要搞明白的是，基本医疗是服务，不是医患交易，需要第三方补偿。

　　监管医疗行为

　　“通过理顺医疗服务定价机制，形成一个医疗服务人员合理的价格，这不光可以体现医务人员的劳动价值，同样可以减少患者不必要的诊断，不过，加大医疗保险基金的精细化管理，两者要相辅相成。”3月31日，某大型险企业内人士崔鹏接受《华夏时报》记者采访时强调，医保资金的监管一直是个很大的问题，骗保案例也是五花八门，因此，拥有一套智能审核系统相当重要。

　　崔鹏强调，其所在的商业保险公司就是通过相关的智能审核系统提前干预和监管医疗服务行为，并且有效地控制了某些地区医保资金支出持续猛增的势头。其中，通过审核系统积累的数据发现，单单在跨省医疗的单据资料中，就有两成属于造假套保的单据。

　　据记者了解，医保的标准及报销细则并未达到全国统一，加之跨省医疗需求的不断增加，相关的骗保案例也屡见不鲜。而在这方面，外资医院显然做得更好。

　　“骗保事件在外资医院几乎不可能发生。因为，无论是对于医院还是医生个人而言，都有一套完整的信誉体系，如果某个医疗机构或是医生发生过骗保行为，保险公司那里就会有相应的记录，整个医院和个人的信誉就要打折扣。”陈沛强调，除此之外，外资医院的商业保险公司有一套自己的就医流程，比如，大部分患者需要先看一个全科医生，如果有必要，再由全科医生进行分诊到专科，这些都可以有效地控制医保资金的支出风险。

　　由此可见，相关的智能系统的建立尤为重要。据记者了解，除了商业保险公司之外，人社部等相关机构也已在研究相应的系统，并已在杭州等地试运行，也就是将事前监督放在医生端控制，通过规范医生用药行为来精细化管理医保基金，从而达到提升医保报销比例，提高基金使用效率的目的。

　　“过去的医保基金监管只看基金的收支平衡，如今的监管是要进入到医院去监督医疗行为。”杨燕绥强调，此类精细化管理系统也是针对老龄社会的工具之一，有利于缓解未来医保基金的缺口问题。