中成药“限方”背后藏着怎样的“危”与“机”？

    卫健委即将限制医生的对于中成药之处方权，一改长期以来大部分中药由西医开出的现状。可是，此举会否是中国医药自主创新的一大阻拦？“限方”的影响取决于西医学习中医的积极性，其实是“危在当下，机在长远”。

    西医开具中成药处方的争议由来已久，且一直悬而未决。谁能想到，国家卫健委日前发布《第一批国家重点监控合理用药药品目录》文件时，不经意间就意外落下实锤。梳理这份监控目录，虽未发现中成药的身影，但这份文件却提出要加强目录外药品的处方管理：对于中药，要求除中医类别的医师，其他医师需经过不少于1年的中医药专业知识系统学习并考核合格，才能开中药处方。

    突然不突然？惊讶不惊讶？

   一石激起千层浪。此举下一步如何落地执行尚待官方明确。但可以判断，西医开中成药处方很快会按下“暂停键”，只有培训并考核合格后，遵照中医临床基本的辩证施治原则，才能开具中成药处方。作用力虽使在“医”这边，可能量已在向“药”传导，很多医生和中药企业均伸长“脖子”在静观其变。西医限开中成药处方，或是劫难，抑或是重生。

    很必要，但应防政策误伤

    据权威机构统计，2018年城市公立医院市场（所有地级及以上城市的公立医院）中药市场为1620亿，县级公立医院中成药市场为623亿，城市社区卫生中心中成药市场为224亿，乡镇卫生院中成药市场为372亿。以此推算，在医院市场，一年中成药处方药规模达2839亿元。

    可问题是，在临床中有超过七成中成药是西医开的，而辨证论治是中医诊疗疾病的基本原则，它贯穿于中医诊疗全过程，也是中药临床药学要遵循的。很多临床界大咖旗帜鲜明地指出，“从维护患者利益的角度来讲，规范西医的中成药处方很有必要。”

    在他们看来，“中药的有效性和安全性与其临床用量有着密切关系，然相当多的西医对中药的量效、量毒关系的认识是不够的，尤其在复方应用情况下，其量效、量毒关系更加模糊不清。国家要求西医取得省级以上教育部门认可的中医专业学历，或参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于850学时）并取得相应证书方能开中药处方，意在一改长期以来大部分中药由西医开出的现状，对规范中药合理使用起到积极作用，同时减少不良反应事件及医疗纠纷的发生，提高患者中医药服务疗效的获得感。”

   毕竟，从数量上看，中医类执业医师的数量远少于西医。官方数据显示，2018年全国执业（助理）医师人数为360.1万人，但中医类执业（助理）医师仅57.5万，占比不到16%。提升西医的中药处方水平理所当然。

   只不过，一旦全面限制西医开中药，中成药的处方量短期将会锐减，中医药行业的发展将面临巨大的压力。要实现国家《中医药发展“十三五”规划》制定的“到2020年，中药工业规模以上企业主营业务收入15823亿元，年复合增速15%，中药企业收入占整体行业比重从29.26%上升到33.26%”的中医药行业发展目标或难上加难。

   “按培训学时算，西医获得中药处方权至少需要一年时间，中成药在临床的使用很有可能面临悬崖式的下降。”有不少行业专家同时也提醒，规范西医处方中药应避免“误伤”刚需。

   “两头”兼顾分类推进

    如果再向上升一个维度，无论是“4+7”带量采购，还是国家重点监控药品目录出台，以及DRGs的推进都显示着控费的态度明确而坚定。尤其是公立医院进入“双管”时代后，医生的处方权发生重大改变，医院加强处方审核和处方点评，并将点评结果纳入对医疗机构的绩效考核指标中。

    对“药”而言，这使得辅助性中药的使用也会出现系统性下滑。如2017版医保目录限制大量主流中药注射剂必须在二级以上医疗机构使用，并做了重症和病种限制，切断了中药注射剂市场当下保持稳定的主要依托。专家称，“按病种付费制度改革依托临床路径和指南，即使在未来增加了能处方中药的西医数，西医处方中药仍要受按病种付费、临床路径和指南的影响。换句话说，中药在医院放量的前提是临床证据。积累了大量临床证据的中药会更受医生青睐。”

    而从“医”的角度讲，既要考虑到西医开中药处方的专业水平，又要兼顾临床用药的现实需求。“我们认为，接下来在实际执行过程中不能一刀切，应留有政策弹性。如对像‘麻黄汤’等毒副作用大的中药或出自经典名方，但与现代疾病难以对应的，类似针对中医特有‘少阳症’的柴胡汤等，即便是专业中医对这类药的理解和掌握都未必能做到精准，西医若要处方需要经过专业培训。中医药讲究辨证论治，如西医诊断病人是上呼吸道感染，就开维C银翘片，殊不知该药只用于风热感冒，而风寒感冒并不适用；而对作用清晰且毒性明显的药物，可建立白名单制度以减少‘药源性伤害’。”

    国内某三甲医院权威专家认为，如果是以传统医学为基础，结合现代医学的研究方法和评价标准开发出来的，具有科学临床循证医学证据的中成药，对其物质基础、作用机理及毒副作用、可能引发的不良反应等有相当中医药理论与实践知识的西医，可采取边根据药品适应症合理处方、边学习的方式推进。而对于新进入临床的西医，应严格按照培训课时考试合格后方能开具中药处方。

    浴火重生看创新力

    事实上，河北的做法已让业界看到政策张力。7月12日，河北发布《关于非中医类别医师提供中医药服务有关事项的通知》，文件对西医合法开展中医药服务列出了六种例外情形。

 “从药物经济学角度挖掘中成药的临床证据和价值，可以说是未来临床医生和药企最大的同心圆。虽然中药面临诸多问题，但国家对中药的政策仍然是支持态度，并从多个层面对中药行业出台了鼓励政策。西医处方中药需培训，短期会给中药行业带来阵痛，但长远来看，未尝不是一个好事，西医的处方水平提高可以让真正有循证医学证据的优质中成药进一步扩大市场，有利于循证医学证据充分、临床疗效确切、毒副作用可控的优质中成药做大做强。”专家直言，中成药真正面临的挑战是，在海外中药市场，中国拥有的专利仅有0.3%，而日韩却占据中药专利的70%以上。在国内，与生物医药、化药如火如荼的创新相比，近年中药新药年获批数量从2012年的约21个下滑至2017年的约1个。

    只有开发出大品种，才能培育出大企业，进而形成大产业。

    根据最新发布的2019年度中国医药市场发展蓝皮书披露，从2018年城市公立医院中成药市场的产品类型看，国家医保目录药品销售额占比达79.22%，与同期化学药在该终端的市场比较，差异不大，国家基药目录药品销售额占比25.96%，OTC占比11.89%，二者均低于同期县级公立医院和基层医疗终端中成药市场。看得出，政策从紧是大势。是不是就没有机会？答案是否定的。有行业人士分析，中药流传千年，用人体检验了千年，与西药的临床研究相比更经得起检验。中药行业，尤其是处方药领域，临床疗效将成为核心指标。西医抛开其他因素，真正知用、善用中成药治病，中药行业才有大未来。

    中药作为极具代表性的中国元素之一，在中国从大国迈向强国的发展进程中，中医药更能向世界传递中国自主创新的成就及中华文明的底蕴。目前不少中药产品已启动临床研究，特别是真实世界的研究，这是时代使命，也是行业考题。事实证明，越是与现代科技相结合，越能创造新成果。屠呦呦受到《肘后备急方》的启示，利用乙醚提取技术发现青蒿素，成为第一位获诺奖的中国本土科学家，就是最好例证。

    有临床医生坦言，“西医在校期间也学过中医，但学习时间短，不系统，中医药博大精深，很多中医都是用毕生精力在认识和学习，限制西医处方中药，其影响取决于西医学习中医的积极性，因而建议政策执行有个过渡期。”加强西医中药处方的专业培训，危在当下，机在长远。

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